Cuando el rubor es algo más: síndrome carcinoide

Amaro presentaba lo que denominamos “flushing” (sí, suele emplearse la terminología en inglés): un rubor muy intenso, con sensación de quemazón, ardor y picor, que en su caso aparecía a diario, con la misma distribución. No había ronchas, ni era un angioedema, y tampoco se trataba de una rosácea. No lo relacionaba con ningún desencadenante y los antihistamínicos no hacían nada. Pero además se encontraba muy cansado y tenía la sensación de que “algo no iba bien”. En la consulta de dermatología se solicitó una orina de 24 horas con determinación de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA), que fue de 73 µg (cuando los límites normales oscilan entre 2-8). La radiografía de tórax fue normal y tras la realización de un TAC abdominal se evidenció una masa de 8 cm en el lóbulo hepático derecho sugestiva de metástasis. Tras la cirugía se confirmó que se trataba de una metástasis de un tumor neuroendocrino bien diferenciado, pero no se evidenció el tumor primario. Después de la intervención se inició tratamiento con análogos de la somatostatina y los episodios de flushing cesaron. Un año más tarde, Amaro se encuentra bien. Este caso tan ilustrativo ha sido publicado en Actas Dermo-Sifiliográficas por Ángel Fernández Camporro, del Hospital Universitario de Cabueñes, en Gijón, a quien agradezco enormemente su generosidad al querer compartirlo con nosotros.

Imagen del TAC abdominal

Ya que estamos, vale la pena repasar brevemente las manifestaciones cutáneas del síndrome carcinoide, apoyándonos en este artículo del British Journal of Dermatology publicado en 2005 por H. K. Bell.

El síndrome carcinoide es la manifestación clínica producida por la liberación sistémica de mediadores vasoactivos por tumores neuroendocrinos, fundamentalmente derivados de células enterocromafines (son un tipo de célula enteroendocrina y neuroendocrina del tracto gastrointestinal, conocida por liberar hormonas y aminas biogénicas). Estos tumores pueden producir serotonina, histamina, taquicininas, prostaglandinas y otros péptidos, que normalmente serían metabolizados en el hígado. El problema aparece cuando existen metástasis hepáticas, el tumor es extraabdominal o la producción de mediadores es tan elevada que desborda la capacidad metabólica del hígado. Solo una minoría de los pacientes con tumores carcinoides desarrollan el síndrome (menos del 10%), pero cuando este aparece, la piel suele ser uno de los primeros órganos en dar la alarma.

El flushing es la manifestación cutánea más frecuente (85%) del síndrome carcinoide. Clínicamente se caracteriza por:

• Episodios recurrentes de eritema intenso.
• Distribución típica en cara, cuello y tercio superior del tronco.
• Sensación marcada de calor o quemazón.
• Duración variable (minutos a horas).
• Resolución espontánea (hasta que vuelve a aparecer).

A diferencia del flushing fisiológico, no responde a antihistamínicos, puede acompañarse de síntomas sistémicos (diarrea, broncoespasmo, astenia) y con el tiempo, puede ocasionar cambios cutáneos persistentes.

Un aspecto poco conocido es que el color o tono del flushing puede orientarnos sobre el origen del tumor. Así, según algunas series, como la de Bell, nos dicen que los tumores de intestino medio suelen provocar un flushing más violáceo o cianótico, mientras que los de origen bronquial o gástrico tienden a producir un tono más brillante o rosado intenso (mediados sobre todo por la histamina). Aunque este punto hay que tomarlo con precaución.

Como decíamos, con el tiempo el flushing puede dejar cambios persistentes en la piel: eritema persistente, telangiectasias, cambios parecidos a la rosácea o incluso rinofima en casos más avanzados.

Pero el flushing (aunque es la manifestación más frecuente), no es la única descrita. La sobreproducción de serotonina consume grandes cantidades de triptófano, que deja de estar disponible para la síntesis de niacina. El resultado puede ser una pelagra secundaria, con sus típicas manifestaciones cutáneas (eritema y descamación en zonas fotoexpuestas, hiperpigmentación y fragilidad cutánea). Esto suele aparecer en fases avanzadas e indica un peor pronóstico. Por último, la esclerodermia asociada es rara, pero bastante característica: sin fenómeno de Raynaud, con predominio de extremidades inferiores, se asocia a afectación cardiaca carcinoide y también se considera de mal pronóstico. Otras manifestaciones cutáneas descritas son xerosis, prurito, lesiones eccematosas inespecíficas e incluso metástasis cutáneas en fases terminales.

¿Por qué es importante conocer todo esto? Porque muchos pacientes pasan años antes de tener un diagnóstico y no es raro que hayan sido diagnosticados de “alergia”, tratados como una rosácea o etiquetados de flushing idiopático. Eso no quiere decir que a partir de ahora tengamos que pensar que todos nuestros pacientes con flushing vayan a tener un síndrome carcinoide (es muy raro), pero sí que conviene replantearse el diagnóstico cuando el cuadro no termina de encajar o no responde al tratamiento. Algunas pistas que nos deben hacer sospechar son: un flushing recurrente y muy estereotipado, la falta de respuesta a antihistamínicos, si hay síntomas sistémicos asociados, una astenia inexplicada o un empeoramiento progresivo.

El diagnóstico, por tanto, es clínico, y el estudio definitivo va a corresponder a nuestros compañeros de Medicina Interna o de Endocrinología, e incluye la determinación de 5-HIAA en orina de 24 horas, estudios de imagen para localizar el tumor y, finalmente, confirmación histológica. El papel del dermatólogo (o del médico de familia) es pensar en la posibilidad y activar la sospecha.

El tratamiento tampoco es cosa de los dermatólogos, pero la piel suele mejorar cuando se controla la secreción hormonal (análogos de la somatostatina) y cuando se trata el tumor primario (y las metástasis cuando las haya). El flushing suele disminuir de manera muy importante, aunque en fases tardías puede persistir cierto eritema residual.

En el caso de Amaro ese rojo no era solo un color. Era una señal de STOP y de pensar un poco más. Y, como ocurre tantas veces en dermatología, la piel fue la primera en avisar de que el problema no estaba solo en la superficie.

¿Habéis visto alguna vez cómo crecen las pitahayas? Pues aquí va un timelapse.