miércoles, 3 de agosto de 2016

Poniendo el dermatoscopio a un carcinoma basocelular pigmentado

La piel está a la vista. Esta obviedad nos otorga una impresionante ventaja a los que nos dedicamos a valorar lesiones dermatológicas. A diferencia de otros compañeros, no tenemos que meter tubos ni hacer radiografías para obtener esa primera impresión (aunque luego tengamos que hacer otras pruebas cuando la situación lo requiera). Desde luego que tener ante nuestros ojos el órgano que pretendemos valorar es todo un lujo. Pero a veces no es suficiente, y ciertos artilugios nos facilitan las cosas enormemente y nos dan aún más información que la que obtiene nuestro ojo desnudo. Cuanta más información y más estructuras podamos valorar (y con una interpretación adecuada), más seguridad y menos biopsias y extirpaciones innecesarias para el paciente.

Imagen dermatoscópica del CB pigmentado

El dermatoscopio es en este sentido, el principal aliado del dermatólogo (y cada vez de más médicos de familia con especial interés por la piel). Es una técnica diagnóstica no invasiva que nos va a proporcionar una información extra muy valiosa y que nos permite “hacer transparente la epidermis”, ya que supera la distorsión producida por la reflexión y la refracción de la superficie de la piel mediante la iluminación con luz polarizada y/o la inmersión con un fluido o transiluminación epidérmica. Todo ello, unido a un sistema de aumento, aumenta en gran medida los detalles morfológicos que podemos observar, sobre todo en lesiones pigmentadas.

El diagnóstico del carcinoma basocelular constituye una de las aplicaciones más cotidianas de la dermatoscopia en nuestro día a día, en especial cuando se trata de lesiones pigmentadas, ya que la dermatoscopia nos ayudará a diferenciar un carcinoma basocelular de un melanoma. Cierto es que en ambos casos la lesión será extirpada, pero la urgencia de la extirpación (o de la derivación) cambia bastante en función del diagnóstico.

La presencia de pigmento en un carcinoma basocelular se correlaciona con la existencia de melanocitos cargados de melanina que se encuentran atrapados en el interior del tumor, o bien con el secuestro de melanina por parte de las células tumorales o melanófagos dérmicos. El carcinoma basocelular pigmentado constituye alrededor de un 10% de todos los carcinomas basocelulares.

Esquema cutre de los posibles hallazgos dermatoscópicos en un CB pigmentado

Existe un método diagnóstico validado para poder realizar el diagnóstico que repasaremos a continuación. En primer lugar, es imprescindible que la lesión no presente retículo pigmentado (puesto que de lo contrario nos encontraríamos ante una lesión melanocítica, aunque en casi un 3% de carcinomas basocelulares (CB) se puede observar retículo pigmentado), y además debe presentar al menos uno de los siguientes 6 hallazgos (que he intentado esquematizar en ese dibujo un poco chapucero): grandes nidos ovoides azul-gris, múltiples glóbulos azul-gris, áreas en hoja de arce, áreas en rueda radiada (o rueda de carro), ulceración y telangiectasias ramificadas. Siguiendo este método la sensibilidad diagnóstica es del 93% y la especificidad del 89% respecto a melanoma.
  • Los grandes nidos ovoides azul-gris están presentes en el 55% de los CB pigmentados, y se ven como estructuras ovaladas de coloración azul-grisácea y de bordes poco nítidos, que se correlacionan histológicamente con los agregados tumorales esféricos en diferentes alturas de la dermis.
  • Los múltiples glóbulos azul-gris (presentes en el 27% de los CB pigmentados) son estructuras parecidas a las anteriores pero más pequeñas (flecha verde).
  • Las áreas en hoja de arce, aunque menos frecuentes (17%) son mucho más específicas y se consideran patognomónicas. Consisten en proyecciones de color marrón o azul-gris en la periferia del tumor (flecha azul) y que recuerdan precisamente a una hoja de arce (como la de la bandera de Canadá). Corresponden a crecimientos tumorales nodulares pigmentados en la dermis de los bordes del tumor.
  • Las áreas en rueda radiada o rueda de carro son otra estructura poco frecuente (10%) pero también muy específica. Son proyecciones radiales de color marrón o azul-gris que confluyen en un punto central pigmentado (y que podéis observar en la otra imagen que corresponde a otro paciente).
  • Las telangiectasias ramificadas o arboriformes se identifican en más del 50% de CB pigmentados (flecha roja), siendo también un hallazgos de los CB no pigmentados.
  • Finalmente, la ulceración (flecha amarilla) se observa en el 27% de estas lesiones, y también puede verse en CB no pigmentados.

Áreas en rueda de carro. Imágenes cedidas por el Dr. Fernando Cabo

Y así fue cómo a José María le diagnosticamos su carcinoma basocelular pigmentado ya en la primera visita: hojas de arce, glóbulos azul-gris, vasos arboriformes y ulceración, en ausencia de retículo pigmentado, fueron elementos más que suficientes para garantizar el diagnóstico con casi total seguridad, que luego nos fue confirmado por el patólogo cuando le extirpamos la lesión en el quirófano, con márgenes libres.

Como siempre, mi libro de cabecera para hablar de dermatoscopia es “Principios de Dermatoscopia” de Josep Malvehy y Susana Puig. Y por supuesto agradecer a Fernando Cabo las imágenes del otro caso que ilustra esta entrada.

¿Habéis visto ya la serie de Netflix "Stranger Things"? Si es que no, no sé qué hacéis leyendo este blog.

References to 70-80's movies in Stranger Things from Ulysse Thevenon on Vimeo.

3 comentarios:

  1. Estaba en territorio francofono,pero no en el Canada.Y eso que queria intuir las hojas de arce dichosas. Saludos.

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  2. El: H. P. Soyer G. Argenziano R. Hofmann-Wellenhof, R. H. Johr (Eds.)
    With 366 Figures and 26 Tables. Color Atlas of Melanocytic Lesions of the Skin. para emergencias tambien esta muy bien, es gratis en la red y tiene un excelente capitulo sobre el CBC pigmentado.

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  3. Gracias Rosa!!! Muy interesante y útil!

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