Una erupción curiosa

Rosario es una chica sana, de 21 años que nunca había tenido ningún problema de piel. Hasta ahora, claro. Su médico nos la remitía con cierta urgencia porque desde hacía algo más de dos semanas le habían empezado a aparecer múltiples lesiones cutáneas, que además le picaban un poco.

Las lesiones son las que veis en las imágenes, pápulas y pequeñas placas eritemato-descamativas, que se iniciaron en la zona del abdomen y fueron progresando hasta el cuello y las extremidades. No se observaba afectación de mucosas, palmas, ni plantas, y Rosario estaría perfectamente de no ser por la piel. Al preguntarle nos explicó que le habían aparecido una semana después de sufrir una faringo-amigdalitis, para la que su médico le había recetado amoxicilina (recuerda que incluso tuvo fiebre).

Pero lo que ahora le preocupa es que cada vez salen más lesiones. Menos mal que (al menos por el momento) no le ha salido nada en la cara. Como que le consiguieron la cita bastante rápido, su médico ha preferido no recetarle ningún tratamiento aparte de ebastina para el picor y una crema de aloe vera.

Pues bien. Aquí os dejo el caso de esta semana. ¿Necesitamos hacer alguna prueba? ¿Biopsia? ¿Análisis? ¿Tendrá el antibiótico algo que ver? ¿Y la infección previa? ¿Podemos empezar tratamiento o esperamos a los resultados? Ah! Pero ¿había que hacer pruebas? Menudo lío.

Espero vuestros comentarios. Los míos los tendréis el miércoles, como siempre. Hoy os dejo con un curioso vídeo. Atentos al dibujo resultante en función del ángulo del artista y la animación resultante. Sacad vuestras propias conclusiones.


Life Drawing at The Book Club from Wriggles & Robins on Vimeo.

Liquen plano: Las uñas pueden ser la clave

Naturalmente, no eran hongos lo que Sergio tenía en las uñas. Y conforme hablábamos con él nos fijamos en sus labios, que desde el otro lado de la mesa parecían irritados, y le preguntamos que desde cuándo los tenía así, y que si tenía molestias dentro de la boca o picores por el cuerpo. Y cuando abrió la boca, tuvimos claro el diagnóstico.

Porque en algunas ocasiones, las uñas pueden ser la clave que nos proporcione el diagnóstico correcto. Sin biopsias ni otras pruebas. Porque ese reticulado blanquecino en la mucosa yugal era típico de liquen plano, así que ya lo teníamos.

En el caso de Sergio, después de completar la historia clínica, resultó que tenía afectación en uñas y en la mucosa oral. Hace ya algún tiempo que hablamos del liquen plano cuando afectaba a la piel: ¿Os acordáis de Mario, el fontanero? ¿O de Ibrahim?

El compromiso ungueal se observa en un 10-15% de todos los pacientes con liquen plano, siendo raro en niños, así como manifestación única (suele preceder o acompañar a lesiones de liquen plano en otras localizaciones). Los hallazgos más comunes son el adelgazamiento de la lámina ungueal, la formación de surcos longitudinales (onicorrexis) y la fragmentación distal de la placa ungueal (onicosquisis). También pueden presentar onicólisis, hiperqueratosis subungueal o incluso ausencia de la lámina ungueal (anoniquia). Ninguna de estas alteraciones es específica de liquen plano, pero cuando observamos un pterigion (crecimiento anterógrado del eponiquio con adherencia a la parte proximal de la lámina ungueal) sí que es un hallazgo altamente sugestivo de esta enfermedad.

En lo que respecta al liquen plano oral (aunque otro día hablaremos más extensamente de este tema, que es delicado), su incidencia se estima en el 1% de la población adulta, pudiendo ser la única manifestación de la enfermedad. En este caso tendremos que descartar una hepatitis C, cirrosis biliar primaria o hepatitis autoinmune.

En este caso, todos los estudios realizados fueron normales, y las lesiones en la mucosa oral mejoraron tras tratamiento con corticoides tópicos en formulación magistral (para poder aplicarlos dentro de la boca), aunque las lesiones tienen una marcada tendencia a la recidiva, así que tendremos que ir siguiendo al paciente.

Lamentablemente, aunque nos pudimos marcar el tanto en el diagnóstico, no fuimos capaces de hacer lo mismo respecto al tratamiento (y los pacientes suelen pedir que los cures, no que los diagnostiques). El liquen plano ungueal no tiene un tratamiento específico, y pocas veces estas lesiones justifican tratamientos como corticoides sistémicos o intralesionales, así que Sergio se quedó con sus uñas y con una dermatóloga para toda la vida.

El vídeo de hoy va de cine. Estad atentos y a ver si adivináis todas las películas que salen de la A a la Z.


ABCinema - Take 2 from Evan Seitz on Vimeo.

¿Hongos en las uñas?

Ése era el motivo de que Sergio estuviera hoy en nuestra consulta. Su médico ya no sabía qué darle para esos hongos que tenía en las uñas de las manos, en especial la del tercer dedo de la uña derecha, que crecía de manera muy extraña como podéis ver en las imágenes. También nos decía que el resto de las uñas las tenía algo “rugosas”. Y estaba cansado de ponerse tratamientos antifúngicos. Su médico incluso le había recetado itraconazol oral durante 3 meses (que había estado tomando una semana al mes), pero las lesiones no habían cambiado en absoluto.

Sergio tiene 61 años, es hipertenso, y tiene el colesterol y el ácido úrico altos, de manera que toma captopril, atorvastatina y alopurinol, desde hace ya bastantes años. Lo de las uñas le comenzó hace unos 2 años, y nos dice que nunca le han realizado un cultivo o alguna otra exploración. No es que le duelan ni le molesten, pero trabaja de cara al público y está cansado de tener que dar explicaciones.

Pues éste es el misterioso caso de esta semana, que intentaremos resolver el próximo miércoles.

• ¿Creéis que hay que cambiar el tratamiento? ¿o hacemos un cultivo antes?
• ¿Tenemos que profundizar en la historia clínica o es suficiente con los datos que nos ha comentado?
• ¿Creéis que son hongos o hay que replantearse el diagnóstico?

Todo esto y un poco más la semana próxima o en este link. ¿Os gustan las frambuesas? Si tenéis mucha hambre, no miréis el vídeo de hoy...


Rouge By Carte Noire - Michael & Philippe - QUAD from QUAD on Vimeo.

Varicela con sorpresa

Lo cierto es que cuando preparé el caso de Antonio ni recordaba que en noviembre de 2011 os conté lo que le pasó a Juan, de manera que el tema de la varicela ya lo habíamos tratado en el blog. Pero por otra parte, habrá que irse acostumbrando a repetir diagnósticos, o de lo contrario tendría que plantearme cerrar el chiringuito en breve (y eso que aún me quedan muchos). De manera que para repasar el tema podéis consultar este link.

Creo que el caso de esta semana es mucho más claro que el de Juan, las lesiones pustulosas y costrosas eran muy llamativas, así que ni nos planteamos realizar cultivos ni otras exploraciones para confirmar el diagnóstico. No lo dije en su día por no dar demasiadas pistas, pero Antonio tenía dos niños pequeños, y los dos habían pasado la varicela en los días previos.

Pero en este caso en concreto, aunque nuestro paciente estaba asintomático desde el punto de vista respiratorio, se le realizó una radiografía simple de tórax, como es habitual en todo servicio de urgencias (placa, analítica y electro).

La sorpresa (relativa) fue cuando la radiografía fue informada como “nódulos pulmonares y opacidades bilaterales de predominio en lóbulos superiores, con leve reacción pleural apical derecha”. Naturalmente estos hallazgos eran compatibles con una neumonitis por varicela (como corresponde a un paciente fumador como Antonio), aunque por la imagen radiológica pudieran plantearse otras etiologías (émbolos sépticos, tuberculosis, etc.). En cualquier caso, la extensión de las lesiones, la neumonitis y, no lo olvidemos, la hepatitis varicelosa, hicieron que el pobre Antonio se quedara ingresado unos pocos días en el hospital, iniciándose tratamiento con aciclovir y un antihistamínico, con buena evolución del cuadro clínico y normalización de las pruebas hepáticas.

La neumonitis es una complicación poco frecuente de la varicela, y su incidencia se estima en 1 de cada 400 casos (más frecuente en adultos fumadores, pudiendo manifestarse incluso como una enfermedad fulminante). Pero los hallazgos radiológicos sí que son frecuentes en adultos (5-50%). En adultos con antecedente de varicela, no es raro encontrar calcificaciones difusas como hallazgo incidental.

De momento lo dejamos aquí, que estamos en vacaciones y estaréis en otras cosas. Pero la semana que viene volveremos con más.

Hoy toca chica con gran tiburón blanco. Y en apnea. Y se le engancha de la aleta dorsal!! (no lo hagan en sus casas).

Me pica todo

Antonio tiene 41 años, es fumador de 1 paquete al día, trabaja en la construcción, está casado y tiene 3 hijos y un perro. Y ahora se encuentra en urgencias. Hace 5 días que empezó con fiebre de hasta 39,5ºC, y desde hace 4 le empezaron a salir unas lesiones en la cara y el cuero cabelludo. Luego se generalizaron por prácticamente todo el cuerpo, sobre todo en el tronco. Y pican. Pican mucho.

Además le duele la garganta, pero no tiene tos, y no le cuesta respirar. Hace 3 días que fue a su médico de familia, quien le empezó tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico, pero como que sigue igual, finalmente ha acudido a urgencias del hospital, donde la temperatura es de 37,6ºC, la frecuencia cardiaca de 100 lpm, está normotenso y la saturación es del 95%. La exploración es normal salvo por las lesiones que podéis ver en las imágenes. No tiene adenopatías, y el resto de exploración es normal.

Le realizan una analítica que es normal a excepción de unas GOT de 98, GPT 191, FA 195, GGT 230 y PCR de 63. El hemograma es normal.

Detalle de las lesiones

De momento esto es todo lo que tenemos.

• ¿Tenemos claro el diagnóstico? Seguro que sí.
• ¿Le pediríais alguna otra prueba? ¿O lo dejamos así?
• ¿Empezamos tratamiento o esperamos? ¿Mantenemos el antibiótico o lo retiramos?
• ¿Algún tratamiento tópico? Antonio nos pide algo para el picor.

Pues con este caso Dermapixel arranca de nuevo después del parón de estas semanas. El miércoles tendremos la respuesta (o en este link). Y si queréis saber qué he estado haciendo este tiempo, os dejo el vídeo, grabado íntegramente con la GoPro Hero3 en Maldivas.

Cerrado por vacaciones

Pues sí. Tengo la manía de irme de vacaciones en los momentos más insospechados, así que me temo que estaré fuera de cobertura unas cuantas semanas, de modo que tendréis que perdonarme si no respondo a vuestros comentarios estos días.

Podéis buscarme aquí

Sé que podréis sobrevivir sin mí, pero en cualquier caso Dermapixel regresará a vuestras pantallas el 30 de marzo. Hasta entonces, habrá que conformarse con releer casos antiguos, que ya empieza a haber unos cuantos para entretenerse.

Prometo volver con energías renovadas. Espero que los tiburones y demás bichos marinos sean buenos conmigo (y si no, tendremos nuevo caso en el blog).


The Maldives in RED from Howard Hall on Vimeo.

Picaduras: cuestión de malas pulgas

Aunque el cuadro que presentaba Yolanda era muy aparatoso, si nos fijábamos en las lesiones individualmente podíamos ver que se trataban de pápulas con un punto central con vesiculación, imagen altamente sugestiva de picadura de insecto.

Es curioso, porque cuando realizamos un diagnóstico de estas características la reacción del paciente (o familiares) casi siempre es de absoluta incredulidad. Podemos diagnosticar la enfermedad más rara que se nos ocurra y el paciente no pondrá ningún reparo, pero lo de “picaduras” no se acepta fácilmente. Y la primera pregunta siempre es: ¿picaduras de qué? Pero claro, eso ya no es tan fácil de contestar (se dice el pecado, pero no el pecador).

Claro que a veces las lesiones nos pueden dar alguna pista para descubrir al presunto culpable. Teniendo en cuenta que nos encontramos en España, ante lesiones como las de Yolanda podemos pensar en pulgas, chinches o mosquitos, aunque la presencia de múltiples lesiones, de distribución “en línea” nos hace pensar más en seres que caminan respecto a los que vuelan.

Las pulgas pertenecen al orden Siphonaptera. Estos insectos hematófagos no poseen alas y son capaces de saltar una altura considerable (18 cm). Además de la picadura, hay que tener en cuenta que algunas especies son capaces de transmitir enfermedades (peste bubónica o tifus endémico). Aunque lo más frecuente es que produzcan una irritación mínima en personas no sensibilizadas, pero en individuos sensibilizados (sobre todo niños), la saliva antigénica es capaz de producir una urticaria papular o reacciones ampollares.

Micrografía electrónica de una pulga. Tomada de Wikipedia: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Ctenocephalides-adult-flea.jpg

Por otra parte, el orden Hemiptera comprende la familia Cimicidae, que incluye la especie Cimex lectularius (chinches). La chinche común (en inglés conocida como bed bug) ha sido un azote para la humanidad durante siglos. Se alimenta de noche (aunque este bicho es capaz de estar un año sin comer) y de día permanece oculta en grietas y hendiduras de las camas, marcos de cuadros, papel de la pared, etc. Son atraídas por el calor corporal y la producción de CO2 de la pobre víctima. Se ha postulado su papel como vectores de enfermedades, y aunque se ha demostrado que pueden albergar patógenos como el de la hepatitis B, no existen actualmente evidencias de que sean vectores en su estado natural. Las lesiones consisten en pápulas agrupadas, a menudo lineales, a veces con un centro hemorrágico. También son posibles las reacciones ampollares.

Chinche común (Cimex lectularius)

Pero lo que está claro es que lo más importante es realizar un diagnóstico correcto, para evitar exploraciones y tratamientos innecesarios.

Respecto a las medidas terapéuticas, por una parte van dirigidas a controlar la sintomatología y la eventual sobreinfección bacteriana, de manera que es correcto utilizar antihistamínicos orales y corticoides tópicos de potencia media-alta (asociados o no a antibacterianos). En este punto es interesante remarcar que los antihistamínicos tópicos, ampliamente utilizados y recomendados en muchas oficinas de farmacia, son potenciales sensibilizantes y por lo tanto, no forman parte del esquema de tratamiento en estos casos. Evidentemente, si los bichos han dejado de actuar, con unos pocos días de tratamiento el prurito y las lesiones irán remitiendo, si bien en muchas ocasiones puede persistir una hiperpigmentación postinflamatoria durante algún tiempo.

Pero en algunas ocasiones la situación se puede cronificar y esto, además de poner en duda nuestro brillante diagnóstico, puede ser más complicado de solucionar, de manera que ante estos cuadros tendremos que intentar hacer algún tipo de tratamiento erradicador. En el caso de las pulgas, una vez hemos tratado si procede a nuestros mejores amigos caninos (o felinos), nos queda echar insecticida por toda la casa y ventilar bien. Si se trata de chinches podemos tener que recurrir a servicios profesionales. Me dejo los repelentes para comentarlo otro día.

Nunca supimos qué bicho fue el responsable de las picaduras de Yolanda (nunca se encontró el “arma del crimen”), pero las lesiones se resolvieron fácilmente después de unos días de corticoides tópicos y un antihistamínico de primera generación administrado por las noches.

Y con esto y un bizcocho… hasta el sábado 30 a las 8, porque me voy de vacaciones y no es plan estar pensando en enfermedades. Espero que no me piquen muchos bichos (y si no, tendré material para la vuelta). Sed buenos.

Hoy un poco de música y color...


Matthew and Me - Old Flame Alight from SoundsCommercial on Vimeo.

Picores rabiosos

Porque Yolanda, una niña de 6 años, rascaba como una posesa cuando sus padres la trajeron a la consulta remitida desde urgencias de pediatría. No se explicaban qué podían ser estas lesiones que habían empezado a aparecerle hacía 2 días y que iban en aumento de manera preocupante. No es que la niña pareciera muy enferma: aparte del desespero provocado por el picor, no tenía fiebre ni ninguna otra sintomatología.

Espalda de Yolanda

Pero sus padres estaban preocupados, claro. Tenía las lesiones que podéis ver en las imágenes (me abstendré de describirlas, creo que las fotos son suficientemente representativas) en el tronco y extremidades (algo más en muslos, más dispersas en piernas y antebrazos). No tenía lesiones en la cara ni en el cuero cabelludo, tampoco en la mucosa oral, y las palmas y plantas se encontraban respetadas.

Así que tenemos a una niña rascando y unos padres algo angustiados. ¿Qué hacemos? ¿Es necesaria alguna exploración complementaria? ¿Necesitamos hacer más preguntas a los padres o a Yolanda? ¿Empezamos ya tratamiento? ¿O esperamos a ver evolución o resultados? ¿Algún pediatra en la sala?

De momento y hasta el miércoles (o en este link) os dejo con este Timelapse alucinante desde Namibia.


Namibian Nights from Squiver on Vimeo.