miércoles, 23 de noviembre de 2011

La varicela no es sólo cosa de niños

Las infecciones por el virus varicela-zoster (VVZ) no suelen representar ningún problema diagnóstico para pediatras (en las primoinfecciones, o sea, varicela), ni para médicos de adultos (en las reactivaciones, o sea, herpes zoster), pero cuando sucede lo contrario a lo habitual (herpes zoster en niños, y varicela en adultos), hay quien, lógicamente, se pueda despistar.

Efectivamente, Juan tenía una varicela, de las de libro, si no fuera porque es del 5% que se presentan más tarde de los 15 años. El VVZ es un virus ADN de la familia herpes, que se transmite por el aire y por contacto directo a personas no inmunizadas. Los pacientes son contagiosos desde varios días antes de la aparición del exantema hasta la última oleada de vesículas (las costras ya no son infecciosas). Incluso es posible la transmisión de varicela a niños no inmunizados a partir de aerosoles de vesículas de herpes zoster del abuelo.


Todos conocemos la patogenia de la varicela, se cree que penetra a través de la mucosa de las vías respiratorias altas y orofaringe, con replicación local y una viremia primaria; posteriormente habría una viermia secundaria y diseminación a piel y mucosas (varicela). Luego el VVZ pasa a los ganglios sensitivos, donde establece una infección latente (pudiéndose reactivar en el dermatoma correspondiente en forma de herpes zoster).

El periodo de incubación de la varicela es de unos 14 días (10-23 días), y el exantema aparece a los 2-3 días de los pródromos, que son más frecuentes en adultos (cefalea, malestar...). Las lesiones consisten en pápulas eritematosas que rápidamente evolucionan a vesículas (o pústulas) y costras. En brotes sucesivos podemos observar lesiones en todos los estadíos evolutivos. Es típico que se inicien en la cara y cuero cabelludo, propagándose hacia el tronco y extremidades.
Las costras se desprenderán en 1-3 semanas, dejando en ocasiones cicatrices deprimidas. Puede complicarse localmente con sobreinfección bacteriana. También pueden apreciarse lesiones en mucosas (vesículas o erosiones superficiales).

La complicación más frecuente en adultos es la neumonitis (sobre todo en inmunodeprimidos). Se calcula que entre 3-16% de adultos sanos con varicela presentan signos radiológicos (infiltrado lobulillar intersticial difuso), de los que 1/3 están sintomáticos. La complicación más severa es la afectación del SNC (con ataxia cerebelosa y encefalitis).

Una variante especialmente preocupante (sobre todo en inmunodeprimidos) es la llamada “varicela maligna”, con neumonitis, hepatitis, encefalitis, coagulación intravascular diseminada y púrpura fulminante, con muy mal pronóstico.

El diagnóstico diferencial en pacientes con varicela incluye la infección diseminada por virus herpes simple, diseminación cutánea de un herpes zoster, eccema herpético, rickettsiosis, o impétigo ampolloso.

Aunque el diagnóstico es clínico en la mayor parte de los casos, si hay duda podremos realizar un cultivo o constatar la seroconversión por aumento de los títulos de anticuerpos (aunque tendremos los resultados a posteriori), de modo que si interesa una confirmación rápida, realizaremos un test de Tzanck (citología del raspado de la base de una vesícula, que revela células multinucleadas acantolíticas y células gigantes, aunque no diferencia de la infección por herpes simple).

Imagen de un test de Tzanck positivo. Fuente: University of Iowa

 En niños sanos el cuadro suele resolverse espontáneamente sin tratamiento específico, pero en adultos las manifestaciones suelen ser más severas (la mortalidad es de 15 por 50.000 casos en adultos y de 1 por 50.000 en niños).
La varicela materna durante el primer trimestre del embarazo puede causar síndrome de varicela fetal en el 2% de los fetos expuestos.

Respecto al tratamiento, pueden pautarse medidas tópicas, como loción de calamina, para aliviar el prurito y antihistamínicos orales. En casos complicados, el tratamiento antiviral estaría indicado en las primeras 24 horas del inicio de las lesiones, con aciclovir 20 mg/kg (máximo 800 mg), 4 veces al día durante 7 días. Se supone que valaciclovir (1g/8h, 7 días) y famciclovir (500 mg/8h, 7 días) serían igualmente eficaces, en adultos, a dosis de herpes zoster, aunque no tienen la indicación para primoinfección. Si hay signos de sobreinfección bacteriana, tratar con antibiótico (tópico u oral, según la severidad).
En casos complicados el tratamiento será endovenoso.

En el caso de Juan, aunque le mantuvieron ingresado durante 24 horas por lo llamativo de las lesiones cutáneas, la placa de tórax fue normal, y en ausencia de otras complicaciones, fue dado de alta con tratamiento sintomático (habían pasado demasiados días para justificar tratamiento con antivirales).

Otro día podemos hablar de las vacunas.
Nos leemos el sábado! Pero antes, os dejo con un Timelapse. Vale la pena verlo.

4 comentarios:

  1. Era varicela! Pues si, se presuponía un caso fácil. Yo no la he pasado, estoy vacunada, pero he visto cómo mis hermanos la han pasado de adultos y me da un poco de "cague" Por supuesto lo ví por fotos, no me acerqué por allí hasta un mes después!! Se la fueron pasando entre mis sobrinos y mis hermanos, yo a 400 km, más segura.

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  2. Jodo! Mira que la describiste de libro cuando presentaste el caso. Aún así no pensé ni de lejos que pudiera ser varicela.

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  3. ¿Por qué no estaba vacunado? Si mayor de 10 y no ha pasado la varicela (Ig -) no debería entrar en el programa? ¿O en la práctica clínica no se vacuna aunque se recomiende en el calendario nacional de vacunaciones?

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  4. Apreciado anónimo (no sé quién eres, aunque te sugiero que para la próxima vez te identifiques de alguna manera). Hace relativamente pocos años que la vacuna de la varicela se ha introducido en nuestro calendario vacunal (no sé cuántos exactamente), pero como puedes ver por la edad del paciente, éste no está vacunado.
    Un abrazo

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