sábado, 30 de marzo de 2013

Me pica todo

Antonio tiene 41 años, es fumador de 1 paquete al día, trabaja en la construcción, está casado y tiene 3 hijos y un perro. Y ahora se encuentra en urgencias. Hace 5 días que empezó con fiebre de hasta 39,5ºC, y desde hace 4 le empezaron a salir unas lesiones en la cara y el cuero cabelludo. Luego se generalizaron por prácticamente todo el cuerpo, sobre todo en el tronco. Y pican. Pican mucho.


Además le duele la garganta, pero no tiene tos, y no le cuesta respirar. Hace 3 días que fue a su médico de familia, quien le empezó tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico, pero como que sigue igual, finalmente ha acudido a urgencias del hospital, donde la temperatura es de 37,6ºC, la frecuencia cardiaca de 100 lpm, está normotenso y la saturación es del 95%. La exploración es normal salvo por las lesiones que podéis ver en las imágenes. No tiene adenopatías, y el resto de exploración es normal.


Le realizan una analítica que es normal a excepción de unas GOT de 98, GPT 191, FA 195, GGT 230 y PCR de 63. El hemograma es normal.

Detalle de las lesiones

De momento esto es todo lo que tenemos.

  • ¿Tenemos claro el diagnóstico? Seguro que sí.
  • ¿Le pediríais alguna otra prueba? ¿O lo dejamos así?
  • ¿Empezamos tratamiento o esperamos? ¿Mantenemos el antibiótico o lo retiramos?
  • ¿Algún tratamiento tópico? Antonio nos pide algo para el picor.
Pues con este caso Dermapixel arranca de nuevo después del parón de estas semanas. El miércoles tendremos la respuesta (o en este link). Y si queréis saber qué he estado haciendo este tiempo, os dejo el vídeo, grabado íntegramente con la GoPro Hero3 en Maldivas.

16 comentarios:

  1. Tras tu singladura por los mares del sur,lo mas importante es un feliz retorno y con ello que sigamos teniendo en nuestro HABER... la MUCHA suerte de poder seguir contando con estos casos,que nuevamente nos seguiras ofreciendo de manera continuada.No se si mirar que bichos te habras encontrado en aquellas latitudes.Un abrazo

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  2. Pues a pesar de MUCHA- HABER...man, a primera vista diria que es una varicela: maculo-papulas, vesiculas, pustulas, y ya alguna costra.
    tratamiento sintomatico para el picor: AH1 ( Atarax*) y polvos antihistaminicos
    tratandose de un adulto : Aciclovir oral.
    Complicaciones: neumonia , sobreinfeccion. Se podria hacer Rx torax. El antibiotico podria retirarse .

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  3. Se trata de un varon de 41 a,con lesiones papulonodulares eritematosas, de inicio en cabeza y progresión posterior a tronco,con evolucion a vesiculacion y, en alguna de ellas parece evidenciarse,una costra marronácea oscura,aunque no me atrevería a decir necrótica,todo ello en el contexto de marcado prurito y además acompañándose de elevación de ProtC.Reactiva y discreta de transaminasas.Aunque no destaquen episodios similares anteriores ,y que,de entrada,a todos los pediatras nos recordaría una VARICELA,con sintomatología marcada(fiebre elevada,..)como corresponde a un adulto,pienso que podría tratarse,considerando otras posibilidades,y como ejercicio diferencial,de una forma aguda de pitiriasis liquenoide o PLEVA(pitiriasis liquenoide varioliforme aguda),también conocida como enfermedad de Mucha Habermann,de ahí el juego de palabras inicial,que tan hábilmente ha recogido Inma.
    Su etilogia no esta clara :proceso reactivo desencadenado por alguna infección(entre las posiblemente asociadas se ha descrito Toxoplasma gondii,virus Ebstein Barr,HIV,CMV,varicela zoster,parvovirus B19, Stafilococo aureus y Streptococo Bhemolitico grupoA,.),o una forma benigna de proceso linfoproliferativo(pues existen algunas anomalías de linfoc T similares,como CD30+,..) o incluso una vasculitis de hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos.(por evidenciarse los depósitos en algunos enfermos,aunque esta ultima teoría es la que menos crédito tiene)
    Por lo general son maculas rojizas que rápidamente progresan a papulas de 5-15 mm,a menudo se tranforman en lesiones vesiculosas que se ulceran con contenido marron rojizo.El PLEVA es mas común en tronco y extremidades,pero también puede afectar a cabeza,y al contrario que en la variante crónica de PL,la PLC,si que es frecuente el ardor y el prurito en las lesiones.
    Es importante significar una variante de PLEVA ,que es la EMHUF,o enfermedad de Mucha Haberman febril ulcero-necrotizante,en la que las lesiones papulosas ulceronecroticas de manera rápida,presentan coalescencia y se transforman en grandes ulceras con pustulas,llenas de sangre y costras,y que además suelen ser muy dolorosas.Las ulceras pueden infectarse,y se acompaña de profusion sintomática,como serian fiebre alta,odinofagia,dolor abdominal ,diarrea,artritis,afectacion neurológica,sepsis,anemia,esplenomegalia y lesiones conjuntivales,pudiendo llegar a tener un pronostico ominoso.(en JAAD 2009 ,Smith y cols de Auckland, NZ,reportan un caso de esta forma de PLEVA asociada a HSVirus tipo 2, y refieren que la mortalidad que ellos habían encontrado en la literatura,era de 9 adultos entre 26 y 82 años,y que si bien esta forma estaba descrita también en la edad pediátrica ,no habían encontrado ningún caso fatal ,ademas concluyen que ante una PLEVA hay que estar atento a la posible progresion hacia esta forma de evolución y su potencial desenlace fulminante,sobre todo en personas mayores o con una clonicidad de cels T,y que es muy importante la búsqueda y tratamiento potencial de cualquier infección asociada antes de entrar en consideración con los inmunosupresores)..

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  4. (y2)Aparte de esta ultima forma,que requiere cuidados especiales de las heridas ,el tratamiento en general de la pitiriasis liquenoide dependerá de la sintomatologia que cause,y además hay que destacar que,el tratamiento,no siempre es exitoso,y que las recaidas son frecuentes al suspender el mismo.
    Los tratamientos de primera línea incluyen:exposición al sol ,los esteroides e inmunomoduladores (tacrolimus/pimecrolimus)tópicos y los antibióticos orales como eritromicina y tetraciclina.En una segunda línea la fototerapia con UVB o PUVA.Y Ya en una tercera línea:esteroides sitemicos,Metotrexate oral o IM(EMHUF),la acitretina,dapsona ,ciclosporina e incluso una combinación de varios en las formas severas.Por lo general con un seguimiento adecuado no acostumbran a generar demasiados problemas(pero hay algún caso de transformación maligna).
    En cuanto al diferencial y como refería al principio,lo primero que nos viene a la mente es la VARICELA(en otros casos puede plantearse con alguna entidad mas),y que además es,como sabemos muchísimo mas fecuente y cotidiana.La varicela es la forma habitual de presentación,de la primoinfección por el virus varicela-zoster,que por lo general se presenta en niños y suele tener un curso benigno. En países desarrollados no llega al 5% de los casos, su presentacion en adultos,aunque con mayor índice de complicaciones y mayor morbi- mortalidad( su complicación más frecuente y grave,en adultos,es la neumonía).En este caso la leve transaminitis asociada no nos ayuda ,pues es común al PLEVA y a cualquiera de las infecciones por el grupo de virus de la familia herpes.Si que sera clave en ello.algo mas plausible como la constatación en la familia del individuo,pues vemos que tiene tres hijos,de la presencia de un cuadro superponible a varicela en los días a pocas semanas previas ,y si bien es un hecho que no me atrevería a decir habitual,en consulta de pediatría, en absoluto es anecdotico,el oir,en una de las visitas posteriores de un niño con la enfermedad,…”y luego la pillo el padre,y no vea como se puso..!”.En adultos inmunocompetentes el uso de aciclovir puede disminuir la incidencia de complicaciones,aunque se recomienda su inicio en las primeras 24h,cuando es posible, para optimizar eficacia,y por supuesto aliviar prurito con antihistamínicos via oral:por ejemplo dexclorfeniramina,loratadina o también hidroxicina.y astringentes cutáneos como la calamina.

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  5. Lindisimo gracias por el video!
    mi diagnostico diferencial Varicela.
    Bendiciones.

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  6. Qué bueno que has vuelto!
    Eso parece varicela.. las lesiones están en distintos estadios...

    un saludo a todos

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  7. A mi me parece una varicela. Trataría con un Antihistaminico y Paracetamol. Suspenderia el antibiótico.

    Carmen

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  8. LESIONES VESICULOSAS EN DIFERENTES ESTADIOS EVOLUTIVOS ("EN CIELO ESTRELLADO") ACOPAÑADAS DE AFECTACION DEL CUERO CABELLUDO...CLARA VARICELA Y NO ME PARECE OBSERVAR EN LAS IMAGENES QUE LAS LESIONES PRESENTEN SOBREINFECCION
    LA NORMALIDAD DE LA FUNCION RESPIRATORIA PARECE DESCARTAR UNA NEUMONIA VARICELOSA.
    POR TANTO LA ACTITUD A SEGUIR ME PARECE LA DE:
    - TRATAMIENTO SINTOMATICO ANTIPIRETICOS Y ANTIHISTAMINICOS ORALES (NO TOPICOS) SI PICOR CONTIUO BAÑOS CON AVENA.
    - RETIRAR ANTIBIOTERAPIA
    - VIGILANCIA EVOLUTIVA POR SI APARECEN COMPLICACIONES (NEUMONIA, ENCEFALITIS.....) Y PROCEDIERA INICIAR TRATAMIENTO ESPECIFICO DE VARICELA

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  9. Varicela, iniciaria aciclovir 800 mg 5 veces al dia, acetaminofeno, hidroxicina y de forma tópica calamina, suspender antibiótico y vigilar compromiso respiratorio y neurológico por el riesgo de neumonitis o encefalitis

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  10. Varicela. En principio, una vez descartada neumonía (complicación relativamente frecuente y grave en adultos)tratamiento sintomático con antihistamínicos y antitérmicos. Algún emoliente en el agua del baño (Maizen,avena...)tampoco estaría de más.
    Saludos y welcome back ;-)

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  11. VARICELA en un adulto. Iniciar aciclovir 800mg/dia x 7 dias. Riesgo de pneumonia vírica y sobre infección bacteriana cutánea/pulmonar. Paracetamol y AntiH1 vo a demanda.

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  12. Parece una varicela, no tiene lesiones en la garganta?

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    Respuestas
    1. No pudimos apreciar lesiones en mucosa oral. Saludos!

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  13. erupción en cielo estrellado compatible con varicela tto sintomatico una vez descartado neumonia
    PabloPR

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  14. ¡¡¡Gané al ta-te-ti!!!
    ¡Este si que lo se!
    Yo creo que es una varicela. Podemos pedir una serología para confirmarlo. El tratamiento, sintomático, a base de febrífugos como el paracetamol o ibuprofeno, antihistamínicos, duchas con agua más bien tirando a fresca y talco mentolado para el prurito y poco más. Vigilar por si las complicaciones, poco esperables por lo demás pues la fiebre parece que empieza a remitir. ¡Ah! y aconsejarle que no se rasque y que se corte las uñas bien para cuando no se pueda aguantarlas ganas de rascarse.

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  15. Hola..no se SI sun alguien vez Esto....pero Tengo lo mismo creo...pero ademas me Han salido en heridas recientes ( quemaduras,mordedura) y Tengo en cabeza y todo el cuerpo....ayuda porfa

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