miércoles, 6 de marzo de 2013

Picaduras: cuestión de malas pulgas

Aunque el cuadro que presentaba Yolanda era muy aparatoso, si nos fijábamos en las lesiones individualmente podíamos ver que se trataban de pápulas con un punto central con vesiculación, imagen altamente sugestiva de picadura de insecto.

Es curioso, porque cuando realizamos un diagnóstico de estas características la reacción del paciente (o familiares) casi siempre es de absoluta incredulidad. Podemos diagnosticar la enfermedad más rara que se nos ocurra y el paciente no pondrá ningún reparo, pero lo de “picaduras” no se acepta fácilmente. Y la primera pregunta siempre es: ¿picaduras de qué? Pero claro, eso ya no es tan fácil de contestar (se dice el pecado, pero no el pecador).

Claro que a veces las lesiones nos pueden dar alguna pista para descubrir al presunto culpable. Teniendo en cuenta que nos encontramos en España, ante lesiones como las de Yolanda podemos pensar en pulgas, chinches o mosquitos, aunque la presencia de múltiples lesiones, de distribución “en línea” nos hace pensar más en seres que caminan respecto a los que vuelan.

Las pulgas pertenecen al orden Siphonaptera. Estos insectos hematófagos no poseen alas y son capaces de saltar una altura considerable (18 cm). Además de la picadura, hay que tener en cuenta que algunas especies son capaces de transmitir enfermedades (peste bubónica o tifus endémico). Aunque lo más frecuente es que produzcan una irritación mínima en personas no sensibilizadas, pero en individuos sensibilizados (sobre todo niños), la saliva antigénica es capaz de producir una urticaria papular o reacciones ampollares.

Micrografía electrónica de una pulga. Tomada de Wikipedia: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Ctenocephalides-adult-flea.jpg

Por otra parte, el orden Hemiptera comprende la familia Cimicidae, que incluye la especie Cimex lectularius (chinches). La chinche común (en inglés conocida como bed bug) ha sido un azote para la humanidad durante siglos. Se alimenta de noche (aunque este bicho es capaz de estar un año sin comer) y de día permanece oculta en grietas y hendiduras de las camas, marcos de cuadros, papel de la pared, etc. Son atraídas por el calor corporal y la producción de CO2 de la pobre víctima. Se ha postulado su papel como vectores de enfermedades, y aunque se ha demostrado que pueden albergar patógenos como el de la hepatitis B, no existen actualmente evidencias de que sean vectores en su estado natural. Las lesiones consisten en pápulas agrupadas, a menudo lineales, a veces con un centro hemorrágico. También son posibles las reacciones ampollares.


Cimex lectularius (bed bug)
Chinche común (Cimex lectularius)

Pero lo que está claro es que lo más importante es realizar un diagnóstico correcto, para evitar exploraciones y tratamientos innecesarios.

Respecto a las medidas terapéuticas, por una parte van dirigidas a controlar la sintomatología y la eventual sobreinfección bacteriana, de manera que es correcto utilizar antihistamínicos orales y corticoides tópicos de potencia media-alta (asociados o no a antibacterianos). En este punto es interesante remarcar que los antihistamínicos tópicos, ampliamente utilizados y recomendados en muchas oficinas de farmacia, son potenciales sensibilizantes y por lo tanto, no forman parte del esquema de tratamiento en estos casos. Evidentemente, si los bichos han dejado de actuar, con unos pocos días de tratamiento el prurito y las lesiones irán remitiendo, si bien en muchas ocasiones puede persistir una hiperpigmentación postinflamatoria durante algún tiempo.

Pero en algunas ocasiones la situación se puede cronificar y esto, además de poner en duda nuestro brillante diagnóstico, puede ser más complicado de solucionar, de manera que ante estos cuadros tendremos que intentar hacer algún tipo de tratamiento erradicador. En el caso de las pulgas, una vez hemos tratado si procede a nuestros mejores amigos caninos (o felinos), nos queda echar insecticida por toda la casa y ventilar bien. Si se trata de chinches podemos tener que recurrir a servicios profesionales. Me dejo los repelentes para comentarlo otro día.

Nunca supimos qué bicho fue el responsable de las picaduras de Yolanda (nunca se encontró el “arma del crimen”), pero las lesiones se resolvieron fácilmente después de unos días de corticoides tópicos y un antihistamínico de primera generación administrado por las noches.

Y con esto y un bizcocho… hasta el sábado 30 a las 8, porque me voy de vacaciones y no es plan estar pensando en enfermedades. Espero que no me piquen muchos bichos (y si no, tendré material para la vuelta). Sed buenos.

Hoy un poco de música y color...


Matthew and Me - Old Flame Alight from SoundsCommercial on Vimeo.

8 comentarios:

  1. Gracias Rosa por ,una semana mas, casos tan docentes ,amenos,y sobre todo utiles,aunque veo que nos abandonas unas semanas….No pasa nada!,a disfrutar.A tu vuelta aquí seguiremos,y seguramente ya con 1 millon!!!de paginas consultadas en tu blog.Para despedirnos,en el caso de esta semana,bien sean picaduras multiples,solamente,o bien se trate de una urticaria papulosa,o prurigo por insectos,en cuanto al agente etiológico,sigo decantándome,en este caso,fiel al guion y sin animo de dinamitar nada ,por supuesto, por Cimex lectularius (mas que por pulgas). Es un hecho significativo su incremento en todo el mundo.Este incremento ya hace años que se viene documentando en USA y Australia de donde proceden la mayoría de comunicaciones..En USA existe incluso el top15 de las ciudades con mas prevalencia de infestación por Bedbugs o chinche de cama,y es NYC la que encabeza el ranking.Del dpto..de salud de esta ciudad(y de muchas otras)es fácil descargar folletos informativos sobre la detección,prevención,medidas a tomar … frente a esta autentica plaga(disponibles también en español la mayoría).En Europa de igual manera se viene reportando,repetidamente,desde hace 10 años,en Inglaterra,Francia,Italia,….lo que se creía era un problema de salud superado,después de la II Guerra Mundial.España no podía ser menos y desde los últimos años,sobre todo los cuatro últimos, ya se ha detectado también esta tendencia.primero costa del Sol,Malaga, y Madrid,en hoteles,cuya comunidad autonoma ,al igual que la Navarra(ante el gran aumento de casos en esta última,fundamentalmente en posadas y albergues del camino de Santiago),han adaptado sendos tripticos informativos.Proceso que se ha ido extendiendo al resto del territorio,incluyendo tambien Mallorca,de donde procede el caso,y bien podían haber sido turistas,en algún hotel,de los que los tabloides,no se cansan de airear,cuando se produce un caso de detección y picaduras por chinches(tampoco olvidemos el caso reciente de una línea aérea low cost de capital irlandés,que en un vuelo que llegaba a Roma,muchos pasajeros presentaban picaduras multiples de chinches).Tabloides aparte,si que refleja bien esta circunstancia, la expansión de esta plaga, que se consideraba erradicada en España, el incremento en la demanda de servicios de control de chinches de cama,en los últimos cinco años, según ha asegurado la Asociación Nacional de Empresas de Control de Plagas(Anecpla):"Se ha detectado un aumento del 70% en este tipo de servicios" manifesto su directora general,en su reciente bienal reunión de 2012.

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  2. (y 2)Para comprender mejor el problema,elarticulo mas recomendable creo que es el del australiano Dogget en el Clinical Microbiology Reviews: BED BUGS: CLINICAL RELEVANCE AND CONTROL OPTIONS .Stephen L. Doggett, Dominic E. Dwyer, Pablo F. Peñas and Richard C. Russell 10.Clin. Microbiol. Rev. 2012, 25(1):164.,donde hay algunas presentaciones que recuerdan a “nuestra” Yolanda y también BED BUGS (CIMEX LECTULARIUS)AND CLINICAL CONSEQUENCES OF THEIR BITES.Jerome Goddard, PhDRichard de Shazo, MD JAMA. 2009;301(13):1358-1366.Quedan expuestas muy bien,las diferencias de aspecto de las picaduras y del comportamiento entre pulgas y chinches en DERMATOSIS POR PICADURAS DE CIMÍCIDOS (CHINCHES DE CAMA) Cristina Irene Vera, y cols en Dermatol. Argent., 2012, 18(4): 295-300,,además de reflejar el hecho de que los chinches también se arrastran debajo de la ropa..,entre otras diferencias,que son las que me hacen elegirlos como los responsables.Tambien reseñaría BEDBUG INFESTATION de James S. Studdiford, md, y cols en Am Fam Physi¬cian. 2012;86(7):653-658, indudablemente Pediatric Dermatology,Vol. 22 No. 3 183–187, 2005 THE RETURN OF THE COMMON BEDBUG,de Maryanna C. Ter Poorten, M.D. and Neil S. Prose, M.D ,asi mismo CONTINUING MEDICAL EDUCATION.URTICARIAL LESIONS: IF NOT URTICARIA, WHAT ELSE? THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF URTICARIA.PART I. CUTANEOUS DISEASES Anna Peroni, MD,y cols J Am Acad Dermatol 2010;62:541-55.) y RESURGENCE OF BEDBUGS IN SOUTHERN FRANCE: A LOCAL PROBLEM OR THE TIP OF THE ICEBERG? A Levy Bencheton,y otros JEADV 2011, 25, 599–602.
    Cuando no se puede producir la identificación del agente(que es lo más probable), se deberá indagar sobre viajes recientes, condiciones de la vivienda, adquisición de muebles o colchones de segunda mano y visualización de pequeñas manchas puntiformes rojas de sangre en la ropa de cama o el colchón, o marrones en muebles, grietas y paredes.
    Bueno ya vale,no sin antes una perogrullada,y es que “fumiguen,si han de hacerlo,sin los niños delante”!.
    Un abrazo y carpe diem!

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  3. pudiera ser jaume... a mi me supone un problema importante el no poder determinar el agente en muchas ocasiones... y es de las cosas que mas detesto. Sin embargo y solamente por probabilidad... no te parece más razonable que sea por pulgas? ANADAL2

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  4. hola tengo una nena de casi tres años y le salen unas ronchas igualitas la llevamos a consulta y la doctora me dijo que era hongo y en tiempo de calor se alvorota quisiera saber si existe algun tratamiento o algun tipo de estudios para determinar bien a causa de que son esas ronchas de picadura o algun tipo de alergia

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    1. Para responderte habría que ver las lesiones y explorar a la niña. Saludos

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  5. Yo tengo ya casi 6 años sufriendo de una urticaria muy parecida a las de las fotos los medicos me an echo todo tipo de estudio y en todos salgo bien me an tradodo todo tipo de medicamentos que puedan existir para alerjia y nada.ALEGRA me calma la picason y lo unico que me a funcionado es una injeccion que llama (XOLAIR) es para el asma y la estan tartando en paciente con este tipo de urticaria a mi me a funcionado muy bien no se donde estaria hoy sin ese medicameto

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    1. Entonces está claro que lo que tienes no son picaduras, sino una urticaria. Un abrazo

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