miércoles, 17 de abril de 2013

Psoriasis guttata: ¿sirven de algo los antibióticos?

La psoriasis en gotas (o psoriasis guttata) es una forma clínica especial de psoriasis que en general se caracteriza por tener un mejor pronóstico y aparecer en adolescentes y adultos jóvenes.

Clínicamente tiene un inicio brusco, en forma de pápulas y pequeñas placas (2-15 mm) diseminadas eritemato-descamativas de progresión rápida que afectan tronco y extremidades, con prurito variable. Puede ser la forma de presentación de una psoriasis o una agudización de una psoriasis en placas previa. Típicamente (pero no siempre) es precedida por una infección estreptocócica de vías respiratorias altas con elevación del título de Ac antiestreptolisinas (ASLO). Desde el punto de vista genético se asocia al HLA-Cw6.

Como he comentado, se acepta que esta forma de psoriasis tiene mejor pronóstico que los otros tipos, ya que es capaz de remitir rápidamente (por aparatoso que sea el cuadro inicial) con largos periodos de remisión. Sin embargo, en ocasiones (40-60% según algunos estudios) puede progresar a una psoriasis en placas (o de otros tipos).

Foto a las 4 semanas de la primera visita

Aunque el diagnóstico de psoriasis es clínico y suele ser sencillo para cualquier dermatólogo, en ocasiones la psoriasis en gotas nos puede hacer dudar, en especial cuando es un primer episodio de aparición brusca. Al afectar sobre todo a personas muy jóvenes, el diagnóstico diferencial se establece en especial con la pitiriasis rosada de Gibert, que clínicamente puede ser muy similar. Otras entidades a descartar son la pitiriasis liquenoide crónica, el liquen plano (aunque no veríamos descamación), parapsoriasis en pequeñas placas, toxicodermias y sífilis secundaria.

Pero más que el diagnóstico el principal problema suele ser el tratamiento, que puede venir condicionado por dos circunstancias: la edad del paciente (intentaremos ser conservadores y no realizar tratamientos demasiado agresivos, aunque también hay que entender que el paciente y su entorno nos exigirán de alguna manera un tratamiento eficaz) y el tamaño y dispersión de las lesiones, que hace verdaderamente complicado aplicar tratamientos tópicos sólo en las zonas afectas. Por este motivo uno de los tratamientos más utilizados con éxito en estos casos es la fototerapia, en concreto la fototerapia con UVB de banda estrecha (311 nm) y que por no alargar esta entrada la explicaré en otra ocasión.

En la psoriasis en gotas el eterno debate está en si sirven de algo los antibióticos antiestreptocócicos (penicilina o amoxicilina). Hoy en día siguen tratándose con penicilina intramuscular a estos pacientes, pero ¿tiene algún sentido más allá de tratar la faringoamigdalitis en su fase aguda? Pues bien, aunque el papel del estreptococo parece claro como “activador” de la enfermedad, no se ha podido demostrar una firme evidencia que apoye la utilización de antibióticos, ni en la psoriasis en gotas una vez establecida, ni como prevención de la misma ante un episodio de faringoamigdalitis (Cochrane Database, 2000). Tampoco existe ningún estudio randomizado que apoye la amigdalectomía en paciente con brotes recurrentes.

¿Y qué le pasó a Rosario? Lo cierto es que por la intensidad y extensión de las lesiones nosotros le recomendamos unas sesiones de fototerapia UVB de banda estrecha. Pero Rosario tenía problemas para estar viniendo al hospital 2-3 veces por semana durante varios meses, así que le dijimos que usara un tratamiento tópico con calcipotriol y betametasona en forma de gel para que fuera más fácil de aplicar y la citamos en 4 semanas para valorarla. Lo cierto es que a la siguiente visita estaba blanqueada completamente y únicamente presentaba una discreta hiperpigmentación postinflamatoria residual donde antes tenía las lesiones de psoriasis. Ya nos íbamos a poner la medalla cuando Rosario nos confesó que en realidad no había llegado a empezar el tratamiento y que las lesiones habían ido remitiendo sin hacer nada. Una vez más, la naturaleza es sabia y no ha sido necesaria nuestra intervención, al menos por el momento.


Y si después de este rollo os apetece un cafetito, os recomiendo que veáis este vídeo sobre un tipo que se dedica a hacer retratos en la espuma del café. Impresionante...


STORYBOARD: The Fine Art of Coffee Portraiture from Tumblr on Vimeo.

11 comentarios:

  1. Estoy totalmente de acuerdo en que no existen estudios que apoyen la práctica de la amigdalectomía en estos pacientes, pero no es raro recibir pacientes jóvenes (con sus papás) a los que su dermatólogo les ha explicado que la amigdalectomía resolverá el cuadro. Y no suele ser fácil sacarles esa idea. además nadie parece saber que la amigdalectomía es una intervención no exenta de riesgos y posibles complicaciones. Con perdón.
    No comento qüasi bé mai però aprofito per dir-te que m'encanta el teu blog i que ho expliques tot molt clar.
    Crack.

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    1. Hola, Xavier!
      Encantada de verte por aquí. Realmente me decidí a revisar el tema precisamente porque desde siempre, muchos colegas dermatólogos, han recomendado estos tratamientos, y lo siguen haciendo. Así que no está de más poner un poquito de evidencia encima de la mesa.
      Un abrazo

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  2. Buenas tardes,

    A mi hija de 17 años le hicieron una reducción de amigdalas el 31 de octubre. En enero tuvo amigdalitis nuevamante y la cirujana le recomendo que tomara defensas, inmunoglucan. En febrero han empezado aparecer las primeras marcas de psoriasis gutatta. Estamos esperando visita al demartologo. Que opinan ??

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    1. Pues opino que tiene (aunque para asegurarlo necesitaríamos una visita presencial) una psoriasis que en parte puede ser debida a la amigdalitis. Por cierto, las "defensas" no es algo que se pueda tomar, diga lo que diga la cirujana. Saludos

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  3. Sarah Arizona desert29 de abril de 2014, 10:23

    hola soy Sarah de 30 años y sufro de psoriasis de placa desde hace unos 8 años en mi planta del pie derecho, psoriasis artritica en dos dedos de este mismo y en el tobillo.. despues de mi embarazo las placas estan fatales no puedo caminar :( y hace 1 semana comenzaron las gotas de psoriasis a invadirme toda mi pierna... QUE PUEDO HACER EL PRURITO ES INEVITABLE :((

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    1. Creo que te debería ver tu dermatólogo, seguro que podrá ayudarte.

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  4. Sarah Arizona desert29 de abril de 2014, 10:23

    sera que necesito antibioticos?????????????

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  5. Hola.cada vez que tengo anginas tengo psoriasis en gotas según mi medico de cabecea .no me ha querido mandar nunca al dermarmtologo.empieza con unas manchas rojas minúsculas,como pequitas, y con los días se van agrandando luego se despellejan y después quedan manchas blancas, me salen en las piernas dorso de la mano y cuero cabelludo,tardan en irse las manchas entre 4_5 meses, es síntoma de psoriasis en gotas?

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  6. Las manchas o gotas se eliminan al igual que las escamas en los codos?

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  7. Yo he tenido dos veces psoriasis guttata tras amigdalitis. La primera vez que me apareció tenía 40 años y fue tras tener una infeccion por amigdalitis donde no tomé antibioticos, y teniendola al cabo de dos semanas tuve de nuevo amigdalitis, y viendose las placas me recetaron el antibiotico que tomé,,,pero no sirvió de nada porque tuve un 2ndo brote muy grande con unos picores tremendos. y la segunda vez también tuve amigdalitis fui tarde al médico y allí me apareció la psoriasis guttata...para la primera vez me recetaron mil cremitas y la fototerapia uvB que seguí a rajatabla y la psoriasis en 4 meses se fue...y para la segunda no fui a ningún médico..era verano y ya sabía que lo bueno era el sol con moderacion y sin crema protectora, baños en el mar y un poco de nivea vaya..al cabo de 4 meses se fue...y a partir de alli decidí que cada vez que me duele la garganta la observo y en cuanto veo un indicio de placa ya te recetan antibiotico que es lo que evita que me vuelva a salir la psorisis vaya. En mi caso lo veo clarísimo que está totalmente vinculado la amigdalitis con la psoriasis guttata..hay que lavarse siempre bien las manos, no compartir vasos, llevar garganta protegida, no pasar frio... y en fín si son 5 episiodios de tomar antibiotico al año por lo visto es mas o menos aceptable..x cierto en cuanto me duele un poquito hago gargaras con vinagre umeboshi ecologico que por lo visto es antibacteriano y en ocasiones me ha quitado el picor de garganta...suerte! no hay q apurarse! hay q ser paciente, tomar el sol y esperar que pasen los 4 meses para su desaparición.

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