Queratolisis punctata = sudor + bacterias

Los misteriosos cráteres que presentaba Tomeu en las plantas de los pies correspondían en realidad a lo que los dermatólogos denominamos una queratolisis punctata (pitted keratolysis, en inglés), entidad descrita por Castellani en 1910 bajo el nombre de “keratoma plantare sulcatum”.

La queratolisis punctata tiene una distribución mundial, aunque es más frecuente entre quienes van descalzos en regiones tropicales o personas que trabajan con calzado de seguridad. La prevalencia real en países europeos se desconoce, aunque sí se sabe que es una entidad muy frecuente, con prevalencias del 1,5% en Japón y 2,25% en Nueva Zelanda. Sí que hay estudios que dicen que más del 50% de los militares se encuentran afectos, y más del 13% de los atletas. No existe ninguna predilección por raza y es más frecuente en verano. Puede afectar a cualquier edad, aunque es más frecuente en adultos jóvenes y sí existe un claro predominio masculino.

Pero, ¿qué es lo que lo provoca? Desde un punto de vista etiológico se considera que la queratolisis punctata corresponde a una infección de la capa córnea por Micrococcus sedentarius (actualmente renombrado como Kytococcus sedentarius, una bacteria grampositiva relacionada con los estafilococos), Dermatophilus congolensis (un bacilo grampositivo) y Corynebacterium sp. En condiciones apropiadas (oclusión prolongada, hiperhidrosis, aumento del pH de la superficie cutánea) estas bacterias proliferan y producen proteinasas que destruyen el estrato córneo, produciendo esos cráteres o “pits”. El mal olor que pueden referir esos pacientes se cree que es debido a la producción de compuestos azufrados por parte de estas bacterias.

Típica imagen de queratolisis punctata que corresponde a otro paciente

Clínicamente estos pacientes pueden manifestar hiperhidrosis, mal olor y, a veces, prurito o escozor al caminar, aunque la mayor parte de los casos son asintomáticos. Las lesiones corresponden a numerosas depresiones superficiales circulares, a veces coalescentes, de 0,5 a 7 mm de diámetro, sobre todo en las zonas de apoyo de las plantas de los pies. Aunque raro, se ha descrito también la afectación de las palmas de las manos.

El diagnóstico es sencillo y “de visu” (si se conoce la entidad, claro), aunque en ocasiones algunas lesiones puntiformes pueden confundirse con verrugas plantares. El diagnóstico diferencial puede ampliarse en ocasiones con poroqueratosis, síndrome del nevus basocelular, queratosis por arsénico, tungiasis o queratolisis exfoliativa.

¿Y la biopsia? Pues aunque casi nunca va a ser necesaria, los libros dicen que la histología revela un cráter limitado al estrato córneo, con bacterias (cocos) en la base y en la periferia.

Si disponemos de luz de Wood y no tenemos nada mejor que hacer, podremos comprobar como el área afecta emite una fluorescencia característica rojo-coral. Para confirmar el diagnóstico podríamos realizar un cultivo bacteriológico, pero tampoco tiene demasiado sentido como no sea con fines académicos.

Así que mejor vamos a lo más interesante (al menos para nuestro paciente): el tratamiento. Pero antes que eso, mejor la prevención, ya que si es posible deberemos evitar los calzados más oclusivos o que originen fricción, llevar calcetines de algodón y cuando la temperatura lo permita, calzado abierto. Podemos recomendar un jabón antiséptico, y en muchas ocasiones puede ser útil la asociación de tratamientos antitranspirantes.

Desde el punto de vista terapéutico, los antibióticos tópicos son fáciles de utilizar y eficaces. Se recomienda utilizar eritromicina 1% (en solución o gel), clindamicina, ácido fusídico o mupirocina. Otros tratamientos, como corticoides tópicos, ácido salicílico, glutaraldehído, tintura de Castellani, gentamicina, clotrimazol o miconazol se han utilizado clásicamente, aunque con peores resultados en general.

El pronóstico es excelente, y si el paciente realiza correctamente el tratamiento las lesiones (y el olor) deberían resolverse en 3-4 semanas. Otra cosa es la tendencia a la recidiva si persisten los factores que favorecen la infección, aquí entrarían de nuevo las medidas preventivas. Por si os habéis quedado con ganas de más, aquí os dejo un artículo bastante sencillo pero que lo explica muy bien.

Y eso es todo, un caso fácil de diagnosticar, muy adecuado para los meses de verano. En el caso de Toméu le pautamos eritromicina tópica. Queremos pensar que le fue estupendamente (no volvió a la revisión). Y ya que estamos con un caso pediátrico (aunque extrapolable perfectamente a adultos), hoy os dejo con este Timelapse realizado en Disneyland.


Welcome to The Magic - A Disneyland Timelapse from Givot on Vimeo.

Eritrasma: una bacteria fluorescente

Lo que tenía Eulogio en la piel de sus axilas no eran hongos, sino una infección bacteriana relativamente frecuente llamada eritrasma.
No es nada grave ni espectacular. No vamos a salvar vidas, pero se trata de una entidad de fácil diagnóstico y aún más fácil tratamiento, así que vale la pena perder 5 minutos en conocerla.

El eritrasma es una infección superficial de etiología bacteriana, causada por un bacilo aerobio gram-positivo, el Corynebacterium minutissimum.
Su prevalencia es difícil de valorar precisamente por considerarse una patología banal y poco sintomática, lo que hace que muchos pacientes no lleguen a consultar al médico. En un estudio sobre 754 estudiantes, se detectó que el 19% de los mismos presentaban este cuadro clínico, aunque otros estudios arrojan porcentajes aún mayores.
Se presenta en adultos sanos, aunque pacientes diabéticos, ancianos o inmunocomprometidos tienen mayor riesgo de padecer esta infección. Circunstancias que favorezcan la oclusión o la maceración (incluida la obesidad y la hiperhidrosis), también favorecen la infección. En niños es muy poco frecuente.

Su agente etiológico, el Corynebacterium minutissimum, es en realidad un componente de la flora bacteriana normal de la piel. En condiciones adecuadas (maceración, humedad, oclusión, etc.) al bicho le da por proliferar como si no hubiera un mañana, limitándose al estrato córneo de la piel, y produce la infección. Las especies de Corynebacterium pueden causar otras patologías cutáneas, como la tricomicosis axilar y la queratolisis punctata.

Típica fluorescencia en rojo-coral del eritrasma

Clínicamente lo más frecuente es que afecte los espacios interdigitales de los dedos de los pies, seguido de las ingles y de las axilas. En los pies, el eritrasma puede presentarse concomitantemente con dermatofitos o cándidas. En el caso del eritrasma intertriginoso (que es el que nos ocupa esta semana), se presenta como unas máculas o placas apenas sobreelevadas eritemato-marronosas, que se localizan en axilas, ingles o áreas submamarias. A menudo las zonas afectas presentan una fina descamación y la piel ligeramente arrugada, como en “papel de fumar”. Las lesiones suelen ser asintomáticas o mínimamente pruriginosas.
Más raramente, se han descrito las variantes disciformes, genitales o perineales, o al menos eso dicen los libros.

Bien, ya tenemos la sospecha clínica, pero ¿cómo confirmamos el diagnóstico? Aquí es donde la luz de Wood nos va a ser de muchísima utilidad, y es que la exploración con la lámpara de Wood es el método de elección para asegurar el diagnóstico, ya que el cultivo no se realiza de rutina y es complicado. Y aunque es cierto que esta bacteria podría detectarse en una biopsia cutánea con tinciones especiales como la tinción de Giemsa y el PAS, a nadie se le ocurre (a no ser que sospeche otras enfermedades más relevantes), realizar una biopsia para diagnosticar un eritrasma cuando podemos detectar la típica fluorescencia en rojo coral con la lámpara de Wood, método no invasivo y fácil de utilizar (si tenemos el cacharro en cuestión, claro, pero no estamos hablando de tecnología sofisticada).
Esta fluorescencia rojo-coral que podemos ver en la imagen de nuestro paciente se debe a la producción de porfirinas por parte de Corynebacterium minutissimum. Ojo porque si al paciente se le ha ocurrido ducharse justo antes de la consulta (aunque parezca mentira, algunos tienen ese detalle) podemos encontrarnos con falsos negativos, ya que las porfirinas son solubles en agua. Conclusión: Eulogio no se había duchado ese día, pero eso nos permitió realizar un diagnóstico de certeza con un método nada invasivo y casi mágico.

Aunque dicho así todo parece muy sencillo, en algunas ocasiones nos plantearemos el diagnóstico diferencial con otras entidades que pueden dar lugar a lesiones similares, como la dermatitis seborreica, la psoriasis invertida, el intértrigo candidiásico, las dermatofitosis, la pitiriasis versicolor, la parapsoriasis en placas, etc.

¿Qué hay del tratamiento? Pues que aunque no tenemos que complicarnos demasiado, sí que es cierto que las recurrencias son frecuentes. En general, se prefiere tratamiento tópico en lesiones localizadas y poco sintomáticas, aunque en algunas ocasiones puede estar indicado el tratamiento sistémico.
Si optamos por iniciar tratamiento tópico, lo más recomendado es el ácido fusídico 2 veces al día durante 2 semanas o clindamicina 1% en solución 2-3 veces al día durante 1-2 semanas. La eritromicina al 2% es otra alternativa. Aunque es una infección bacteriana, lo cierto es que algunos antifúngicos tópicos pueden mejorar las lesiones (oxiconazol, miconazol, tioconazol o econazol).
En pacientes con lesiones extensas, sintomáticas o con recurrencias tras tratamiento tópico, podemos plantear antibióticos orales, como eritromicina 250 mg/6h durante 14 días o una dosis única de 1g de claritromicina. Como siempre, habrá que valorar si vale o no la pena.
La terapia fotodinámica también se ha postulado como un posible tratamiento, aunque su precio y logística hace que no se nos ocurra planteárnoslo, al menos en nuestro ámbito, y para esta indicación.

Y como siempre, insistir en la prevención para intentar evitar las recurrencias, con medidas de tipo higiénico encaminadas a evitar la maceración y oclusión en esas zonas.

A Eulogio le recetamos clindamicina tópica, en solución, y las lesiones remitieron después de dos semanas de tratamiento. Ya veremos si le vuelven a salir con el tiempo.
La luz de Wood como herramienta diagnóstica en dermatología es un tema apasionante, así que en unas cuantas semanas prometo tratarlo con mayor profundidad.

Nota: Agradezco al Dr. Onofre Sanmartín (del IVO en Valencia) su amabilidad por haberme cedido las imágenes correspondientes al caso de esta semana.

Hoy viajamos a Sri Lanka. Tuve la suerte de poder visitarlo hace ya algunos años. Si tenéis la oportunidad, no lo dudéis, es un destino increíble.


ISLAND of DHARMA from Piotr Wancerz / Timelapse Media on Vimeo.