sábado, 5 de marzo de 2016

Una erupción muy rara

Se llama Marisa, tiene 50 años, y entra con cara de poca fe. Hace casi un mes que empezaron esas extrañas lesiones en el tronco y en las extremidades. No le pican, pero no paran de salir, y empieza a estar preocupada. Al menos no le han salido en la cara. Primero consultó a su médico de familia quien le recetó un corticoide tópico de potencia media, y como que la cosa no paraba, fue a un dermatólogo privado. Le recomendó una pauta de deflazacort y antihistamínicos, pero nada. Siguen saliendo.


Cuando la exploramos observamos unas pápulas eritemato-marronáceas, algunas de ellas descamativas, que afectan predominantemente las extremidades, con alguna lesión más aislada en el tronco. Cara, cuello y cuero cabelludo, así como mucosas se encuentran respetados. Sin embargo, tiene lesiones en palmas y plantas. Marisa nos explica que tiene una hipercolesterolemia por la que recibe tratamiento con simvastatina desde hace ya 4 años y que no ha empezado recientemente ningún otro tratamiento. No disponemos de analíticas recientes, aunque tampoco nos explica fiebre ni ninguna sintomatología sistémica o articular. Trabaja como secretaria en un bufete de abogados y sí, está algo más nerviosa de lo habitual por el trabajo, pero nada que considere anormal. Tiene dos hijos ya emancipados, un nieto y vive con su marido y un gato. Pero nadie más tiene lo que ella. Nos pregunta si es contagioso.



¿Qué hacemos? Marisa está tomando 30 mg de deflazacort. El antihistamínico hace ya días que no lo toma. ¿Retiramos corticoides? ¿Hacemos una biopsia o lo tenemos claro? ¿Y una analítica? ¿Empezamos tratamiento? ¿Nos hemos quedado cortos con la entrevista clínica?

Lo sabremos el próximo miércoles (o en este enlace). Hoy toca vídeo musical, pero fijaos bien porque no tiene truco ni efectos especiales. Grabado en un avión en gravedad cero. Alucinante!


20 comentarios:

  1. SIFILIDES PAPULOSAS.

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  2. Conocido el efecto de la simvastatina produciendo erupciones cutáneas calificadas de ¨camaleonicas¨ por poder recordarnos muchas entidades cutáneas(hasta descrito lupus), quizás uno de los primeros hechos a considerar, además de la biopsia (pues las lesiones de Marisa pueden recordarnos desde una vasculitis (una alérgica), una dermatosis neutrofilica (pero no hay clínica, al igual que para pensar en una variante sintomática de PLEVA, pero hay componentes para pensar en ella), siempre pensar en un secundarismo ante lesiones palmoplantares con cierta descamación(otra gran “camaleónica”)una purpura( o mejor alguna de las variantes de dermatosis purpurica pigmentada), una parapsoriasis en pequeñas placas o una guttata o incluso alguna variante de poroqueratosis(PASD) hasta un liquen plano, de hecho descrito con estos fármacos (DOI: 10.1080/00015550310006851) o mejor como erupciones liquenoides), seria la retirada de la medicación, pues podría tratarse de uno de los efectos secundarios de este grupo farmacológico, tan ampliamente usado.
    Una ERUPCIÓN LIQUENOIDE POR ESTE FÁRMACO podría ser una propuesta valida para hoy, y si persiste la duda estará entre un Mucha-Hab.(no sintomático o febril, pero no veo clara necrosis) y UN JULIUSBERG(la pitiriasis liquenoide crónica), aunque muy pronto quizás para esta ultima. A ver que será!. Saludos.

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  3. sorry 10.1080/00015550310006851

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  4. …..aunque revisando encuentro en “Pitiriasis liquenoide crónica Asociada con el Uso de Inhibidores de la Reductasa de HMG-CoA”. RJB Massay1 , AA Maynard. West Indian Med J 2012; 61 (7): 743, que estos cuadros con un tratamiento adecuado (similar al efectuado en Marisa) y la retirada del fármaco, acostumbran a solucionarse, por tanto no podemos esperar que el hecho de retirar el farmaco sea dilucidatorio, si quizás el tiempo de evolución desde inicio del fármaco hasta aparición de los síntomas, pues en la referencia, la anteriormente corregida, la sintomatología aparecia de forma mucho mas precoz en la erupciones liquenoides que en las de PLC,… Vamos estrechando el circulo o vamos perdidos?

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  5. ROSEOLA LUETICA - SIFILIS SECUNDARIA ¿?

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  6. Hola! Esas pápulas eritematosas sin prurito, esa cicatriz del pie que parece pseudoqueloidea... La paciente presenta o ha presentado alguna clínica sugestiva de uveítis?

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  7. ¿Sífilis secundaria? Por el tipo de lesión y la afectación de palmas y plantas. Indagaría un poco más en la historia clínica, antecedentes de ETS y conductas de riesgo, lesiones antiguas en genitales...
    Esto no es de niños, me pierdo un poco ;p

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    1. Pues igual sí que es de niños ;-)

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    2. ¡Vaya! He metido la pata hasta el fondo... por hablar de más.
      Si resulta que es de niños bien puede ser una PLEVA (Enf. de Muca-Habermann), con lesiones en cielo estrellado que se distinguen mejor en las imágenes de los pies. No sería contagioso, y como tratamiento la eritromicina. A ver si ahora he afinado un poco más.

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  8. Pues sí es de niños, si que posiblemente nos vamos a las PL. El término varioliforme de la PLEVA significa imagen en "cielo estrellado" (propia de la varicela). Aqui quizás la observamos en las fotos de las caras latero internas de los pies. De todas formas sigamos con la PLC. Ah, y como en otras ocasiones dejemos al gato en paz, ni que pueda parecer que existe un arañazo, no nos constan adenopatias ni afectacion estado general o fiebre, para pensar en la Bartonella h.A la expectativa

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  9. No soy sanitaria, pero descartaría la simvastatina. Yo tomé y tuve problemas cutáneos en días,no tras cuatro años.

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    1. Los casos de uso de simvastatina relacionados con reacciones liquenoides (por cierto sin evidenciar en estos casos las estrías de Wickham, propias del liquen plano) sí que tienen una aparición relativamente precoz, en los casos descritos, como parece fue tu caso sin conocer más detalles, pero la referencia de los tres casos de PLC asociados al uso de estos inhibidores, muestran la aparición de las primeras lesiones, a los 8 y a los tres años del inicio de la misma, en dos de los tres pacientes de las Barbados. No es un hecho muy reportado, ni podemos hablar ni mucho menos de causalidad, pero ahí está también, en este caso, la asociación, pues con mayor o menor diferencial, no cabe duda, creo, que estamos ante una pitiriasis liquenoide crónica, ni que la PLEVA y la PLC, que no son más que un continuum de una misma entidad, la PL, sean más frecuente en los niños y adultos jóvenes. Las lesiones son ovaladas y eritematosas o marronáceas. Su evolución es muy característica: aparece una lesión hiperpigmentada, algo deprimida en el centro, y cubierta por una escama adherida a la región central, que se despega fácilmente en bloque, en «pan de oblea». En esta forma clínica no hay necrosis ni cicatrización. Normalmente, estas lesiones se resuelven en el curso de semanas o meses de forma espontánea, dejando una hipopigmentación residual, que vemos en lesiones más superiores. Revisar en Arch. Argent. Dermatol. 61:97-100, 2011, unas lesiones en cara interna del pie, muy similares a las de Marisa, en un varon de 63 a. Ya se entrará en el tratamiento, no exento de discusión, de la misma; corticoides, antibióticos, inhibidores de la calcineurina, laser, infliximab, etanercept,….y veremos finalmente que pasó con la simvastatina. Saludos.j

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  10. Picar no pica dices, pero tampoco deberíamos descartar aún una escabrosos.

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  11. Escabiosis (el autocorrector del móvil escribió "escabrosos")

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  12. Buenas tardes!

    Ante las lesiones descritas llama la atención su ubicación en palmas y plantas. Se me ocurre pensar en sifilis secundaria, por lo que indagaría un poco más en la anamnesis y si fuera preciso pediria VDRL y FTA-ABS. Por otra lado, no puedo dejar de pensar en la fiebre botonosa mediterránea (producida por la R. conorii) por el tipo de lesión y el antecedente de gato como animal doméstico. Es cierto que lo más frecuente es que la FBM esté relacionada con contacto con perros y suele aparecer más en época estival (por el ciclo vital de la garrapata) pero sería un diagnóstico a descartar.

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  13. En las mucosas no hay, vale, pues igual una biopsia o rascado de alguna lesión....Hay un tipo de psoriasis en gota,y en afectación palma planta...

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  14. Con el dato de palmas y plantas, sin prurito,silenciosa, también yo me había ido a una sífilis secundaria y, mediada una VDRL, ya estaba lanzando hurras a Fleming cuando parece que esta relacionado con la infancia.

    Si es una pitiriasis liquenoide, entiendo el escepticismo de Marisa aunque la culpa de ello no es del cha-cha-chá ni del derma de la privada. Benigna y recidivante la P…liquenoide. Paciencia y a ver qué dice Rosa.

    Unos zapatos de menos tacón para ese ¿conato de don Juan? y callo en pie derecho, le vendrían bien,creo yo, fuera aparte de lo consultado.Me mosquea esa especie de surco que veo en pie izquierdo, pero se disiparán nos las dudas mañana.

    Esto es genial. Gracias!

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  15. Buenos días y cordial saludo. Gracias por el caso clínico. No sé si es muy exagerado de mi parte incluir tres sospechas diagnósticas para este caso, pero la gran simuladora ó sífilis es una de ellas (en casos así a nadie le sobra un VDRL jejeje), la otra opción podría ser una pitiriasis liquenoide y la tercera tal vez una psoriasis guttata, aunque no son tan típicas las lesiones. Saludos desde Colombia.

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  16. Lucia Ferrero Mateo8 de marzo de 2016, 18:22

    En un principio las lesiones me parecieron similares a psoraisis guttata, que vi en varias ocasiones, en contra: puede afectar cara, y suele respetar palmas y plantas... que va en contra del caso clínico, y no ha respondido a tratamiento corticoideo en absoluto (aunque ninguno es criterio absoluto para descartarla). A favor, que van apareciendo y desapareciendo, y las lesiones son similares a las fotos. Preguntaría por antecedentes familiares de psoriasis
    En cuanto a dermatitis por fármaco, en este caso simvastatina, no lo veo claro, por la evolución, y falta de fármacos que interaccionen con ello y potencien este efecto adverso.
    Siempre haría que descartar la sífilis secundaria, aunque las lesiones no son descamativas, o no suelen, puede simular cualquier cosa.
    Me decanto pues más por psoriasis.
    esperando impaciente resultado, muchas gracias

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