25 junio 2011

Fontanero en apuros

Mario es un chico de 29 años de edad, de profesión fontanero, con una rinitis estacional como único antecedente a destacar, para la que no estaba tomando ningún medicamento. La primera vez que lo vimos en la consulta, un mes de abril, nos lo remitía su médico de familia por presentar unas lesiones cutáneas localizadas en las piernas que le ocasionaban un picor muy intenso, que incluso le dificultaba la conciliación del sueño por las noches.


Le habían aparecido dos meses antes, sin desencadenante claro. A la exploración no presentaba lesiones en palmas ni plantas, tampoco en las uñas ni en la mucosa oral, ni en el cuero cabelludo. No tenía ninguna otra sintomatología sistémica asociada, y no había realizado ningún tratamiento, aparte de cremas hidratantes, aunque la verdad es que nos comentaba que le empeoraba la sintomatología al aplicárselas. Al preguntarle, nos decía que nadie en su familia tenía o había tenido lesiones similares.

También nos contaba que le aparecían lesiones sobre rasguños o arañazos.


De momento no os describo las lesiones, pero sí os comento que se encontraban sobreelevadas (pápulas y placas, por lo tanto), el color ya lo podéis ver por las imágenes. Os pongo una imagen del detalle de una de las lesiones.


¿Cómo orientaríais el caso? ¿Le pedimos alguna exploración complementaria o empezamos algún tratamiento? Ah, al final de la consulta Mario nos dice que se va de viaje al Caribe, quiere saber si tiene que tener alguna precaución especial con el sol. También nos dice que tiene una hija de 1 año y quiere saber si puede ser contagioso.
La respuesta, el miércoles o en este link. Espero vuestros comentarios.

10 comentarios:

  1. el médico de familia el primero, luego ya me corregireis. :)
    psoriasis? fenómeno de koebner? se arrodilla mucho y tiene traumas en las piernas?

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  2. Ni idea...
    ¿Inicio de un liquen plano?
    Por cierto enhorabuena por el Blog, las fotos bajo el mar.. el Twitter.

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  3. ¿Podría tratarse de una escabiosis?

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  4. Laura Aponte26/6/11 13:21

    Hola.
    Igual que Fernando, me parece que podría tratarse de Liquen Plano, cuyas lesiones son pápulas de color violáceo, de distribución simétrica, localizadas preferentemente en la cara anterior de muñecas y tobillos, que ocasionan un prurito muy intenso, por lo que la morfología puede estar modificada debido al rascado. Es frecuente que las pápulas adopten una distribución lineal sobre cicatrices o arañazos previos, lo que se conoce como fenómeno isomorfo o de Köbner.
    El Liquen Plano se puede clasificar según:
    - Configuración: anular, lineal.
    - Localización: de mucosa bucal, de mucosa genital, de uñas (twenty nail dystrophy syndrome), folicular.
    - Morfología: hipertrófico, vesiculoso, erosivo/ulceroso, atrófico, actínico/pigmentado (lesiones hiperpigmentadas que se desarrollan solo en piel fotoexpuesta, llamado LP solar, aunque leí que para algunos autores no es una variante de LP, sino lesiones residuales de hiperpigmentación).
    Le diría a Mario que el LP no es contagioso. Aunque la etiología es aún desconocida, se trata de una respuesta de la inmunidad celular frente a un antígeno desconocido. Sin embargo, hay casos de erupciones liquenoides que tienen un origen medicamentoso (los más implicados son: sales de oro, diuréticos tiazídicos, betabloqueantes, captopril).
    Encontré que el LP es más frecuente en pacientes con cirrosis biliar primaria y en aquellos infectados con virus B y C de hepatitis, por lo que no estaría de más pedirle a Mario un estudio analítico, que incluya transaminasas y serología de hepatitis.
    También se han descrito casos de LP en fotógrafos, tras el contacto con los productos utilizados en el revelado del color, por lo que lo tendré muy presente en mi futuro desempeño como Médico del Trabajo!
    La duración del LP se relaciona con la extensión y las zonas afectadas, pero 2/3 de los pacientes tienen resolución espontánea a los 8-12 meses. Los casos de afectación generalizada, de lesiones con localización atípica, de mucosas o hipertróficas, se relacionan con persistencia de la enfermedad.
    El ttto del LP es sintomático. En casos no muy extensos (como Mario) están recomendados los corticosteroides tópicos y antihistamínicos orales. En pacientes con lesiones extensas, con afectación folicular en cuero cabelludo o de uñas, se recomiendan los corticosteroides orales, así como PUVA-terapia, retinoides orales y ciclosporina.
    Por último, le diría a Mario que puede disfrutar del sol, pero siguiendo las medidas de fotoprotección que todos debemos tener en cuenta(que fueron comentadas en el blog de la semana pasada).

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  5. Parece un fenómeno de Koebner y nos inclinamos por liquen plano vs psoriasis, y si hay que decidirse solo por uno, más por un liquen plano.
    Si es así, decirle que no es contagioso, prescribirle un corticoide tópico y antihistamínico para minimizar el prurito. Si no hay buena evolución, solicitar valoración por dermatología.
    Y que se vaya al caribe tranquilo.
    Un saludo desde Lanzarote.

    Mª del Mar Sánchez / Raúl Soriano.

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  6. Lesiones papuloeritematosas poco descamativas, distribución simetrica en mmii no confluyentes y pruriginosas.

    Diag diferencial con : Parapsoriasis, liquen plano y similares.

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  7. Alto nivel en los comentarios, como siempre. Efectivamente, se observa fenómeno de Köebner, y lo mandamos al Caribe.
    Me reservo algo para el post de mañana.
    Y creo que no estaría de más un día de éstos escribir algo sobre la parapsoriasis: esa gran desconocida (incluso para dermatólogos)...
    Saludos. Pensando en el caso del sábado: ¿fácil o difícil?

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  8. Hola,
    Preciosas imágenes!
    A mi clínicamente me recuerda a un liquen plano: papulas-placas violáceas, e incluso en alguna lesión puedo apreciar lo que serian las estrías de Wickham... Le diría que no es contagioso, practicaría una biopsia cutánea para confirmar el diagnostico, solicitaría un análisis de sangre e iniciaría corto pides tópicos de alta potencia.

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  9. Pues yo tb apuesto por el liquen plano, aunque como siempre, deberíamos realizar diagnóstico diferencial con otras entidades, en este caso: psoriasis en gotas y sífilis secundaria. Por qué elijo liquen plano y no cualquiera de las otras entidades? Voy a intentar describir un poco los pormenores de cada una:
    1.-Liquen plano: Pápulas planas poligonales de color violáceo y pruriginosas. Pueden presentarse como lesiones únicas o de forma generalizada. A veces, también puede existir afectación en las mucosas, tanto oral como genital. Característicamente puede presentar fenómeno isomórfico de Köebner, es decir aparición de lesiones en lugares donde la piel se ha agredido. El dato que nos permite diferenciarlo de otras enfermedades son las estrías de Wickham que claramente se ven en la 3ª foto. Las lesiones presentan predilección por la aparición en las flexuras de las articulaciones.
    2.-Roseola sifilítica: Exantema maculopapular rosado, con afectación palmoplantar en forma de lesiones marronosas levemente descamativas y posible asociación concomitante con condilomas planos, alopecia no cicatricial y lengua depapilada. No existe fenómeno de Köebner.
    3.-Psoriasis en gotas: Pápulas eritematosas con descamación abundante blanco-nacarada, distribuídas de forma generalizada por todo el tegumento. Muy característico el fenómeno de Köebner. Es más frecuente en personas jóvenes, y se ha visto una asociación significativa con el antecedente de una amigdalitis aguda o una toxicodermia en los días previos.
    En cuanto a la pregunta de si puede ir al Caribe, la respuesta va a ser que sí. Y me parece que si le damos permiso para irse de viaje, no creo que sea un problema que se acerque a su hija de 1 año.
    En lo que se refiere a pruebas diagnósticas, podría ser útil una biopsia cutánea, para confirmar el diagnóstico. Creo recordar, que en algunos estudios se había encontrado asociación del liquen plano con VHC hasta en un 30% de casos, por lo que no estaría de más pedir unas analíticas con serologías.
    Para el tto, usaríamos corticoides tópicos, sistémicos, y en casos muy resistentes, ciclosporina o acitretino.

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  10. Manuel (R2 MI)
    Hola de nuevo, como ya estaba casi todo dicho he buscado la relación entre rinitis y liquen plano. Aunque no se ha detectado claramente relación con el HLA si que se considera una enfermedad autoinmune, histológicamente se caracteriza por un infiltrado inflamatorio con eosinófilos.
    Además de lo que ha comentado Laura también se asocia con otras alteraciones cutáneas como vitíligo o alopecia areata y enfermedaddes sitémicas como la miastenia gravis o la colitis ulcerosa.
    Por cierto creo que tendríamos que mirarle la boca y ver si hay lesiones en la mucosa oral ya que éstas podrían desarrollar un carcinoma oral.
    Por último el tratamiento debe hacerse con corticoides tópicos potentes del tipo dipropionato de Betametasona o el Propionato de Clobetasol, para luego si quizás entre esto y la paciencia no fuera suficiente pasar a la acción con inmunosupresores...

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