sábado, 14 de junio de 2014

Granos en las piernas

Era una mañana de consulta extrañamente tranquila, los pacientes iban y venían más o menos a su hora, así que apenas acumulábamos retraso. Claro que esta calma aparente no podía durar mucho, y de repente sonó el teléfono. Llamaban de urgencias para que ver si podíamos “echar un vistazo” a un paciente con granos en las piernas.


Un rato más tarde teníamos en la camilla a Guillermo, un chico de 29 años, aparentemente sano. A primera vista se veía que era deportista, de constitución atlética, y sin alergias ni otras enfermedades. En realidad, practicaba ciclismo y natación. Pero el motivo de su visita a urgencias era la aparición más o menos brusca, en los últimos 3-4 días, de estas lesiones que podéis ver en las imágenes, claramente pustulosas y con una base eritematosa, que se localizaban en ambas extremidades inferiores. No tenía fiebre ni ninguna otra sintomatología, y tampoco adenopatías, aunque las lesiones le picaban un poco, e incluso le dolían. Como habían ido progresando, su médico le había recomendado que se aplicara una pomada de mupirocina, pero al parecer sin demasiado éxito, así que Guillermo acudió a urgencias desde donde nos consultaron.


Cuando indagamos un poco más, Guillermo nos contó que dos días antes del inicio de las lesiones, se había depilado con cera y había continuado haciendo deporte como siempre. No había estado tomando ningún fármaco los días previos, así que piensa que quizá pueda estar relacionado con la depilación.

Y vosotros, ¿qué pensáis? ¿Que le pasa a Guillermo? Y ya puestos, ¿qué hacemos? ¿Tratamiento del tirón? ¿Cremitas o algo más? ¿Alguna prueba que nos pueda ayudar? El miércoles os contaré el desenlace (o en este link)

Hoy os dejo con un vídeo musical curioso: Moving On. Espero que os guste.


Moving On from ainslie henderson on Vimeo.

26 comentarios:

  1. Pues yo diría que es una foliculitis. Tto..crema antibiótica por ejemplo eritromicina y no sé si atb oral...

    Esperaremos a tu respuesta!! :D

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  2. Depilación + natación = Pseudomonas?

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  3. Buenas tardes, me animo un poquito. Ante el carácter pustuloso de las lesiones y el antecedente de la depilación (que estaba buscando nada más ver la foto, gracias), tienen la pinta de ser foliculitis múltiples. Parece que los pelos están comenzando a salir y además que haya ido a una piscina (imagino que reanudar su actividad deportiva era ir también a natación) es posible que sea una sobreinfección por estafilococos en lo que sería una foliculitis bacteriana. Ante este cuadro yo cultivaría esas lesiones y haría un gram para confirmarlo y descartar otros gérmenes implicados (pseudomonas, candida...) o bien que sean pústulas estériles (pero con esa pinta...). En el tratamiento es donde me surgen más dudas, puesto que parece que es un área extensa y bilateral aunque no hay repercusión en el estado general. ¿Tópico o sistémico? Si ya ha estado con mupirocina se podría probar tratamiento higiénico con antisépticos, o pasar ya a terapia vía oral. Esa es la duda.

    Muchas gracias, a ver si esta vez sí es una foliculitis y no un molusco contagioso.

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  4. Buenas, Rosa, es mi primer comentario. Tu blog me interesa muchísimo por lo práctico que es.
    Creo también que es una Foliculitis debido al depilado y uso durante o posterior de material que puediera de algún modo no estar limpio y fuera el vehículo de transmisión de los gérmenes.
    He tenido caso similar que he tratado con Doxiciclina 100 mg VO (1-0-1) 10 días y me ha funcionado.
    ¿Estás de acuerdo conmigo?
    Espero tu respuesta.
    (Trabajo en A.P. - área de Palma)

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    1. Gracias por pasarte! El miércoles la respuesta, como siempre. Habrá que esperar unos días ;-)

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  5. Muy buenas, Rosa:
    Es mi primera intervención en este blog que sigo con interés por lo práctico y didáctico que es.
    Creo también que es Foliculitis producida por el depilado y uso de material durante o posterior que no estaba debidamente limpio y ha podido ser el vector transmisor de la infección dérmica.
    He tenido casos similares que he tratado con Doxiciclina 100 mg V.O. (1-0-1) 10 días con resultado satisfactorio.
    Espero tus comentarios.
    (Trabajo en A.P. - área de Palma)

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  6. Entre otros diagnósticos diferenciales habría que contemplar las infecciones por micobacterias atipica.

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  7. Ciclismo + Natación = Biatlón

    Ah no? Que esa no era la pregunta???
    =)

    Buenooo, pues entonces voto por la foliculitis por pseudomona, com la doctora felina. Baño caliente tras la depilación, habitualmente saunas o jacuzzis...

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    1. jajjajaajajaaa! Aceptamos biatlón como animal de compañía

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    2. jejeje, sorry! Es mi manía de sintetizar, chip de primaria ;)

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  8. Foliculitis. Tto: Aplicación 2-3 veces/día de antisépticos tópicos o antibióticos tópicos como la mupirocina al 2% hasta curación clínica. Por la extensión y no mejoría con antibiótico tópico añadiría antibiótico antiestafilocócico oral como por ejemplo cloxacilina.

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  9. Una foliculitis por la depilación con cera.
    Tratamiento antibiótico vía oral, y cura diaria.
    La he visto parecida, por vendajes compresivos (vendas adhesivas)

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  10. Foliculitis por depilación
    Tto oral : decloxacilina, por ejemplo
    Tto tópico: mupirocina , y curas diarias hasta mejoría

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  11. Buenas tardes,
    yo también diría que es una foliculitis, todas las lesiones son pustulosas, aunque la base es bastante inflamatoria
    dada la extensión y la presencia de dolor por el grado de inflamación me decantaría más por tratamiento oral, con cloxacilina o ac fusídico
    si lo combinara con tto tópico también escogería acido fusídico para reservar la mupirocina para otros menesteres y no generar resistencias (portadores MARSA)

    muchas gracias por seguir ahí Rosa, con el calor que ya hace.....

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  12. Hola, buenos dias. Hoy tambien en mi primera vez por aqui aunque hace tiempo que sigo este blog. Este paciente ,tras la depilación y por sobreinfección por St. aereus del foliculo pilosebaceo, tiene multiples pústulas con marcada inflamación periferica y como se dice, es dolorosa al roce. Una vez que el forunculo ya se ha formado, los jabones antisepticos y la antibioterapia topica son de poca utilidad por lo que, según mi humilde opinión, debemos de prenscribirle antibioterapia oral y en los primeros dias de su aparición se puede aplicar compresas humedas y calientes para favorecer el drenaje.

    Un saludo.

    Cristina.

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  13. A todas luces estamos delante de una foliculitis post depilación, o al menos así, a la mayoría, nos lo parece. Dentro de las multiples posibilidades creo que por el aspecto de las pustulas priorizan dos de ellas: el stafilo aureus y sobre todo, atendiendo a lo de la natación y las piscinas, a las foliculitis por pseudomona aeruginosa. Tambien se ha citado para el diferencial  las micobacterias (M.chelonae,p.ej.), y que para hacerlo completo tendría que abarcar también otras posibilidades, mas excepcionales, como serian MRSA, Klebsiella, Escherichia, Serratia marcescens, Proteus, Malassezia furfur, Demodex folliculorum, Trichophyton, el virus del herpes simple, y la foliculitis pustulosa eosinofílica (esta ultima no infecciosa y por zona de afectación y raza del paciente mucho mas improbable, en la que  curiosamente un buen tto., entre otros, seria la indometacina).
    La mayoría de foliculitis se diagnostica clínicamente, pero los cultivos, con las respectivas sensibilidades, la tinción de Gram, hidróxido de potasio (KOH), o la biopsia se deben obtener, si las lesiones no se resuelven con tratamiento empírico.
    En el caso de s.aureus debe realizarse cultivo nasal si se sospecha de la colonización por el germen, y considerar que los familiares también pueden ser portadores nasales de S. aureus; recomendar el uso de la pomada de mupirocina aplicada al vestíbulo nasal durante 5 días( y / o rifampicina 600 mg / día VO durante 10d), que puede eliminar el estado de portador.

    Joserra cree que esta vez si sera foliculitis, y  no moluscum como sucedió el pasado 24 de mayo. En el post de este dia ya apunté la que me parecía una buena revisión sobre los diferentes regímenes terapéuticos organismo específico para la foliculitis, la que encontramos en el Medscape: “Folliculitis Organism-Specific Therapy” por  Elizabeth K Satter (Actualizado: 16 de mayo 2013).
     
    De esta revisión copiamos que para los pacientes que exhiben S aureus , dentro de los antibióticos tópicos: la clindamicina o la eritromicina solución,o bien  bacitracina o mupirocina  dos veces al día, aplicadas a las zonas afectadas, hasta que las lesiones se resuelven seria lo electivo, y que como antibióticos sistémicos :dicloxacilina 250 mg cada 6 horas PO para 7-10d o cefalexina 250-500 mg cada 6 horas por 7-10d. Y para los organismos resistentes a la meticilina:
    · La doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 10-14d o
    · La minociclina 100 mg dos veces al día durante 10-14d o
    · La clindamicina 300 mg PO cada 8 horas durante 10-14d
    En cuanto a la Pseudomonas aeruginosa, que salvo pacientes con inmunidad comprometida o con otras asociaciones infecciosas por el mismo germen, tienden por naturaleza a la remisión espontanea en breve(ver post al final),muchas veces es innecesario el tratamiento.El alivio sintomático de la foliculitis por Pseudomonas se puede lograr a través del uso de ácido acético al 5% en compresas durante 20 minutos de dos veces al día a 4 veces al día.
    · Si el paciente está inmunodeprimido o las lesiones son persistentes, se recomienda ciprofloxacina 500 mg PO para 7-14d .

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  14. 2.)Stricto sensu el biatlón es un deporte de invierno que combina el esquí de fondo y el tiro con rifle, pero en el sentido más amplio del término se refiere a cualquier deporte que combina dos disciplinas deportivas, y en este caso da plena respuesta a la pregunta formulada en el libro “ Del macho mexicano al metrosexual ” de Angelica Brown: ¿por qué algunos hombres se depilan las piernas si no son ciclistas?, y nos ahorra un debate antropológico-cultural de aupa. Y ello me lleva a que un ciclista que requiera depilación es posible que ya lleve cierto tiempo efectuándolo (por los beneficios que ello conlleva, analizándolo solo desde el punto de vista de esta exigente actividad deportiva), y además, en nuestro caso, si nos fijamos, presenta zonas no exentas completamente de pelo. Partiendo de esta premisa si recordamos el Report del pasado octubre 2013 en el Int Journal Dermatology: Post waxing folliculitis: a clinicopathological evaluation.de Neena Khanna.y otros,  que es un estudio sobre las foliculitis aparecidas tras depilación con cera, que incluye análisis histopatológico (aunque solo abarca población femenina) y cuyo resumen es el siguiente:
    La foliculitis tras la depilación con cera es más frecuente en las partes proximales de las extremidades que en las partes distales, a pesar de que las partes distales son “enceradas” con más frecuencia. En un tercio de los casos, la foliculitis post-depilacion es debida a la reacción de cuerpo extraño al eje del pelo o de la queratina y se asemeja a la PSEUDOFOLICULITIS. Para saber su patogenia exacta, biopsias adicionales con múltiples secciones deben ser tomadas para buscar fragmentos conservados de cabello y / o reacción de cuerpo extraño .
    La pseudofolliculitis es producida por el pelo que se incarna debido al afeitado, cera , depilación,…. Es un problema especialmente entre las personas con pelo muy rizado o grueso. Los pelos encarnados producen papulas y / o pústulas inflamadas. Cualquier área de la piel que se afeitó puede desarrollar pseudofoliculitis, tales como la cara, el cuello, las piernas o el cuero cabelludo. Rizando el diferencial,¿ podría nuestro Guillermo tener una pseudofolliculitis?.
    La única manera de tratar el problema es hacer crecer el pelo (es decir, dejar de afeitarse o depilarse). Para algunos, esto puede no ser una opción. Hay medidas que pueden disminuir el número de pelos encarnados, que pueden incluir diferentes alternativas que he leído pueden incluir , desde peróxido benzoilo,a corticoides,atb y isotretinoina, pero que ya escapa a mi experiencia.
    Bueno como siempre a esperar el desenlace del miércoles, de esta mas que entretenida y adictiva serie semanal. Saludos
     

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  15. Se trata de lesiones pustulosas que parecen localizarse en los foliculos pilosos (foliculitis) y únicamente han aparecido en la zona que se expuso a la depilación, así que pude que el paciente tenga parte de razón en relacionarlo con ello, pero es más importante tener en cuenta que luego practicó su deporte habitual, correr pero sobre todo natación, con lo cual hay una exposición a agua de piscina que podría favorecer la sobreinfección por pseudomonas, en cuyo caso podría ser que no respondiese por eso a la mupirocina? Si no mejora podríamos coger una muestra y cultivar... (R2- MI)

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  16. FOLICULITIS POR PSEUDOMONA. Hot Tub Folliculitis.NOTAS:
    La foliculitis por Pseudomonas es una infección de la piel adquirida en la comunidad, que resulta de la colonización bacteriana de los folículos del pelo después de la exposición y contaminación de la piel por P.aeruginosa, en gral. por el agua contaminada (por ejemplo, piscinas de hidromasaje, piscinas convencionales, toboganes de agua, bañeras). Notificada por primera vez en 1975 en asociación con la contaminación de un hidromasaje. La erupción de la foliculitis por Pseudomonas también ha sido descrita tras el uso de trajes de buceo en el agua de mar y la inmersión en agua fresca, y, con menor frecuencia, a raíz de la utilización de los objetos de baño contaminados (por ejemplo, esponjas sintéticas y naturales). Y tambien se ha producido después de la depilación de la piel y sin la exposición recreativa posterior asociada en piscina (pero que además, en nuestro caso, esta existe asociada, lo que la hace mas posible).
    El serotipo O:11 es el aislado más frecuente para foliculitis por pseudomonas asociadas al agua y es, posiblemente, el más invasivo o mejor adaptado para sobrevivir en agua halogenada.
    El trauma menor de depilación por cera o el frotamiento vigoroso con esponjas puede facilitar la entrada de los organismos dentro de la piel. El agua caliente, pH alto (> 7,8), y el bajo nivel de cloro (<0,5 mg / L) todo predispone a la infección .que se caracteriza por una erupción, que se describe como una dermatitis o foliculitis, cuya aparición suele ser de 48 horas (rango: 8 h hasta 5 d) después de la exposición al agua contaminada, pero puede ocurrir hasta 14 días después del contagio. La manifestación predominante es la dermatitis (79%). Las lesiones comienzan como prurito, máculas eritematosas que progresan a pápulas foliculares, vesiculas y pústulas, que pueden llegar a costra. Las lesiones son más frecuentes en las zonas intertriginosas o en zonas de trajes de baño. La erupción generalmente se resuelve espontáneamente en 2-10 días, rara vez se repite, y cura sin dejar cicatriz, pero puede causar descamación o máculas hiperpigmentadas. Las lesiones involucran la piel expuesta, pero por lo general respeta la cara, el cuello, las plantas de los pies, y las palmas de las manos. Las lesiones avanzan hacia papulopústulas eritematosas que varían en tamaño de 2-10 mm de diámetro, con una pústula en el centro .

    • Otros signos sistémicos de foliculitis por pseudomonas que pueden ocurrir con la erupción incluyen los siguientes:
    *fiebre baja (4%), a menudo acompañada de dolor de cabeza (15%) y malestar general/fatiga(19%)..
    * otitis media y otitis externa
    * sensibilidad en los senos en las mujeres y los hombres (las glándulas de Montgomery en el pezón se pueden infectar o pueden implicar mastitis franca -11%-).
    * linfadenopatía dolorosa
    * conjuntivitis
    * rinitis
    * neumonía (raro)
    * infección del tracto urinario (ITU) (raro)
    • En raras ocasiones, las lesiones pueden progresar a nódulos subcutáneos con supuración cronica.

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  17. y2.)Causas:

    • Tres condiciones ambientales primarias son conocidas por estar asociadas con brotes de foliculitis por pseudomonas.:
    o la exposición prolongada al agua
    o número excesivos de bañistas
    o piscina inadecuada o hot tub descuidado

    • Los factores de riesgo para foliculitis por pseudomonas son los siguientes:
    o Hacinamiento
    o Jóvenes
    o El uso de trajes de baño ajustados
    o Frecuencia y duración de la exposición

    • Brotes de foliculitis por pseudomonas han sido asociados con toboganes y atracciones de agua similares. El agua superclorada ha sido aconsejada para disminuir la incidencia de los brotes. Los juguetes inflables de la piscina también se han implicado como una fuente de infección.
    • El diagnóstico de Pseudomonas foliculitis está mejor verificado por los resultados de crecimiento de un cultivo bacteriano de una pústula o una muestra de agua contaminada. Tambien se puede realizar una tinción de Gram de una pustula.

    TRATAMIENTO:
    -P aeruginosa suele ser una infección autolimitada, curando en 2-10 días. A pesar de la incomodidad causada por la erupción por foliculitis por pseudomonas, no se necesita tratamiento. Normalmente no se observa propagación sistemática.
    -P. aeruginosa es resistente a casi todos los antibióticos tópicos y orales comunes, y no existe ninguna indicación de que el curso de la condición de la piel se altere con el tratamiento.
    Alivio sintomático de la foliculitis por pseudomonas se puede lograr a través del uso de ácido acético al 5% compresas durante 20 minutos de dos a 4 veces al día.
    • En foliculitis por Pseudomonas en pacientes con mastitis asociada, en aquellos con infecciones persistentes, o en aquellos que están inmunodeprimidas, se recomienda un curso de ciprofloxacino (500 o 750 mg por vía oral al día).

    PREVENCIÓN:
    • El mantenimiento adecuado y la cloración de piscinas, bañeras de hidromasaje, y spas son esenciales para disminuir la población de las especies de Pseudomonas.
    o Los Centros para el Control de Enfermedades dan propuestas de directrices de seguridad y salud para Spas y Hot Tubs y recomiendan una concentración de cloro libre de 1 a 3 mg / L y un pH de 7.2 a 7.8.
    • El secado completo de esponjas entre utilizaciones es esencial debido a que la P. aeruginosa no sobrevive al secado.
    • Ducharse después de la exposición al agua contaminada no parece prevenir la foliculitis por pseudomonas.

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  18. Como se puede ver en la foto parece ser una inflamación de los foliculos pilosos (foliculitis). La causa más frecuente es por infección de estafilococo aureus. Es característico que se produzca después de la depilación al facilitar la entrada de los agentes microbianos como es el caso. El detalle en la descripción del caso de que el paciente practica natación y de la aparición de estas pústulas de manera más o menos brusca podría ser indicativo también de infección por pseudomona aeruginosa. En otras zonas pilosas del cuerpo también presenta las lesiones como las zonas cubiertas por el bañador (nalgas o ingles)? Para decantarme por infección por pseudomona.
    La recomendación por su médico de aplicarse pomada de mupirocina es correcta si se considera infección por estafilococos aureus. También se podía haber indicado la aplicación de antisépticos tópicos o de ácido fusídico 2%, remitiendo en una semana aproximadamente. En los casos de más extensión o en caso de ver que con tratamiento tópico no ha mejorado (cuantos días se ha aplicado la pomada antibiótica?) recomiendaria administrar cloxacilina oral como mínimo durante 1 semana.
    Para la foliculitis por pseudomonas (que creo que es por lo que me decanto) indicaria solución acuosa de ácido acético al 5% (paciente no inmunocomprometido) como tratamiento sintomático ya que suele ser una infección autolimitada, a espera de resolución.
    Mi duda es si es necesario realizar un cultivo para determinar el germen pero en la consulta seguramente iniciaría nuevo tratamiento de manera empírica y no esperaría al resultado del cultivo…

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  19. Hola dra Rosa, a mi me salió hace medio año una foliculitis en las nalgas y muslos.

    Es leve. El tipo de lesiones son como las de la fotografia, pero el numero es mucho menor.

    Tendré unos 4 o 5 granitos en nalgas y 1 o 2 en muslos. Desaparecen y dejan una leve costrita roja. Y luego vuelven a salir siempre por la misma zona mas o menos.

    No he acudido a trararmela porque es leve. Pero me gustaría saber si puede desaparecer sola. Y cabe la posobilidad que se extienda a otras zonas del cuerpo? (Durante estos 6 meses siempre se han mantenido en nalgas y muslos exclusivamente).

    Un beso.

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  20. Ayudenme pues mi hijo ya ha hecho dos cambios por el médico de familia pues no ha resuelto con lo que ha tomado para los granos grandes que le han salido en las piernas después de haberse rasurado y en esos días estaba bien estresado por unos exámenes que hizo y estuvo en tensión algunos días, por favor, ayudenme con esto, estoy desespoerada porque a él le duelen mucho y lejos de quitarse salen más cada día, Gracias

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    1. Puedes volver a consultar al médico para que valore realizarle alguna prueba o derivarlo al dermatólogo. Un saludo

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  21. Hola Rosa,
    Tengo una foliculitis que empezó como una pequeña erupción en cuello y clavículas hace ya 14 días, en principio reacción solar y por usar un aceite de protección solar, pero que ahora se ha extendido hasta mejillas, todo el torso y brazos, he pasado por tres médicos, cortisona tópica, antihistamínicos sin efecto ninguno, y ahora estoy con antibióticos tópicos y orales desde el martes por la noche pero no veo que remita, al contrario. Me sabrías decir cuánto tiempo de respuesta es el habitual hasta que haga efecto el antibiótico?No sé si esperar unos días más o volver al dermatólogo por si necesitara antimicóticos. Me dijeron que tomara 2 proderma durante 5 días y después 1 . Necesito parar esto y siento que no hay un médico que me ayude ¿ya me debería estar haciendo efecto el antibiótico? Muchas gracias. Clara desde Barcelona.

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    1. Lo normal es que en el caso de que sea una foliculitis bacteriana empiece a mejorar a partir de la primera semana de tratamiento antibiótico. En caso contrario, tendrás que volver al médico

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