¿Por qué a los dermatólogos no nos gustan los mejillones?

El molusco contagioso es una infección cutánea de origen vírico muy frecuente en el día a día de una consulta dermatológica. Afecta mayoritariamente a los niños, a personas sexualmente activas y a inmunodeprimidos. En pacientes inmunocompetentes, suele ser un proceso autolimitado que se resuelve espontáneamente en el transcurso de 6 meses a 4 años, por lo que el tratamiento no siempre va a ser necesario. Por cierto, que la sospecha de inmunosupresión deberemos tenerla en cuenta en pacientes adultos; en niños no es necesario pedir serologías de VIH.

El virus del molusco contagioso (MC) es un poxvirus grande (similar al de la viruela), que se replica dentro del citoplasma de las células epiteliales, provocando las lesiones cutáneas características.

Virus del molusco (Molluscipoxvirus)

La transmisión puede tener lugar por contacto directo con piel o mucosas, o mediante fómites. Se han comunicado como fuentes de infección toallas de baño, piscinas y saunas. Asimismo, la autoinoculación intervienen en la diseminación de las lesiones en un mismo paciente.

Después de un periodo de incubación de entre 2 a 7 semanas, aparecen las lesiones cutáneas, que consisten en pápulas pequeñas, del color de la piel, de un aspecto perlado y en ocasiones con el centro umbilicado, pero que pueden agrandarse hasta varios centímetros. La mayoría de pacientes presentan varias lesiones, agrupadas o no. Es frecuente observar eritema perilesional y eczematización alrededor de las lesiones, hecho que se denomina “dermatitis por molusco”, lo que se interpreta como una respuesta inmunitaria a la infección. También es frecuente la aparición de nuevas lesiones en zonas de piel traumatizadas por cualquier motivo (fenómeno de Köebner).

Dermatitis por molusco (eczema perilesional)

Fenómeno de Köebner

Por lo general el diagnóstico es simple, y en caso de realizar una biopsia (sólo excepcionalmente) la histopatología revela una hipertrofia e hiperplasia epidérmica, con células agrandadas por encima de la capa basal que contienen grandes inclusiones citoplasmáticas (cuerpos de Henderson-Paterson).

Imagen histológica H&E de un molusco (x40)

Si bien en muchos pacientes las lesiones son asintomáticas (la mayor parte de textos consideran los MC como un “problema estético”), lo cierto es que, en muchas ocasiones, el prurito puede llegar a ser un problema significativo, en especial en los niños con dermatitis atópica (en más del 25%).
En el caso de lesiones localizadas en párpados puede coexistir una conjuntivitis crónica y una queratitis punteada. Además, las lesiones pueden sobreinfectarse de manera secundaria en relación al rascado de las mismas.
De manera que, aunque la resolución espontánea sería la norma, en la realidad nos vamos a encontrar de que los pacientes (los padres, en este caso), nos van a exigir alguna medida terapéutica más “activa” que la actitud expectante recomendada en la mayor parte de tratados dermatológicos y guías de actuación. Personalmente, y dado que se trata de una enfermedad transmisible entre niños (que tienen además que dejar de ir a la piscina pública mientras tengan lesiones), creo que es adecuado ofrecer tratamiento siempre que sea posible. Además, aunque existen pediatras partidarios de no tratar, en el momento en el que nos derivan al paciente, se supone que es para que les hagamos algo (observación personal). Cierto es que las lesiones remiten espontáneamente, pero a veces en mucho tiempo (hasta 4 años), y cuando por algún motivo el pediatra deriva cuando el niño tiene 80 lesiones para que las tratemos, inevitablemente siempre pensaremos en lo fácil que habría sido todo si hubiésemos visto a ese niño cuando tenía unas pocas (otra observación personal, y bastante peligrosa, con riesgo de que se disparen las consultas por moluscos). En fin, a veces es complicado tomar la decisión y la tendencia es a tomárselo con calma ante pocas lesiones cuando son asintomáticas (actitud del todo correcta), pero cuando las cosas se complican siempre nos lo replanteamos, creo que es natural.

¿Y qué opciones terapéuticas tenemos? Para resumir, las podríamos dividir en:

1. Técnicas “quirúrgicas”, que implican destrucción con medios físicos de las lesiones, como son la crioterapia o el curetaje con cucharilla.
2. Agentes tópicos que producen una respuesta inflamatoria local (vesicantes, como la cantaridina 0,7-0,9% o irritantes, como el ácido salicílico 5-20% o el hidróxido potásico al 10%).
3. Agentes tópicos modificadores de la respuesta inmunitaria, como el imiquimod 5% o el cidofovir 0,3-3%.

La elección del tratamiento va a depender de varios factores, en especial de la edad del paciente (y su predisposición a “colaborar pacíficamente”), el número de lesiones (no es lo mismo tener 3 lesiones que 50), la presencia o no de dermatitis asociada, la localización de las lesiones (en cara o genitales el curetaje puede ser complicado), la “habilidad” del médico, y factores propios de los progenitores (la visión de un hijo llorando y lleno de heridas sangrantes después de un curetaje no es agradable y puede provocar más de un desmayo de los progenitores en la consulta en un escenario propio de “La matanza de Texas”).

Además, a nadie le agrada hacerle “perrerías” a un paciente, y menos cuando se trata de un niño pequeño, y métodos como el curetaje, pese a ser poco doloroso, puede resultar bastante escandaloso en el caso de múltiples lesiones, de modo que, aunque lo deseable es que el paciente salga de la consulta sin los moluscos, en ocasiones tendremos que conformarnos con realizar otros tratamientos menos cruentos. La crioterapia personalmente no me gusta, ya que creo que duele mucho más que el curetaje y, aunque no hay sangre, da más problemas de discromías residuales (hiper o hipopigmentación postinflamatoria), hecho que se pone especialmente de manifiesto en pacientes de piel negra. El imiquimod puede ser una opción (múltiples lesiones, en cara o genitales), pero es caro, y lo reservamos para casos muy concretos. Si tenemos paciencia, el tratamiento con solución acuosa de KOH al 10% (la ventaja es que es económico y puede ser aplicado, sin dolor, por los mismos padres), puede inducir la remisión de las lesiones, con una irritación bien tolerada.

Típicas lesiones de molusco contagioso

En definitiva, si el niño es colaborador, creo que el curetaje es el tratamiento más eficaz, y creo que en este sentido, sería fantástico que cuando los pediatras nos envían un niño con moluscos, le recomendaran de antemano aplicarse una crema anestésica 1h antes de la consulta con el dermatólogo, ya sea EMLA o Lambdalina, en las lesiones, ya que de esta manera el curetaje se podría realizar de manera mucho menos traumática. De este modo, si al niño no le hacemos daño, y tiene que acudir otro día para que le quitemos más moluscos, no entrará en la consulta tan traumatizado. Claro que ésta es sólo una opinión personal y no todo el mundo estará de acuerdo. Tenéis que tener en cuenta que, con las consultas saturadas, habitualmente no es operativo aplicarle en la consulta el anestésico y curetear en 30-40 minutos, y si tenemos que darle cita otro día, tendríamos que esperar varios meses por saturación de agendas, de modo que si los padres vienen del pediatra aleccionados para que le pongan la crema media hora antes, es fantástico.

A nuestra pequeña paciente del post anterior le realizamos curetaje de todas las lesiones, en la consulta, previa aplicación de Lambdalina media hora antes (recomendado por su pediatra). Se portó como una campeona, y no hubo que lamentar daños materiales ni personales.

Y para que podáis comprobar lo malvados que pueden ser algunos moluscos, os dejo con este original corto sobre "El increíble ataque del mejillón cebra".