miércoles, 27 de junio de 2018

¿Cuál es el mejor tratamiento para los moluscos en los niños?

La infección por molusco contagioso es una de las 50 enfermedades más frecuentes en todo el mundo, especialmente en niños, en los que la incidencia anual se encuentra entre el 2 y el 10%, con una prevalencia de 5,1-11,5%, aunque esas tasas varían enormemente dependiendo de la población estudiada. El culpable es un virus ADN, el virus del molusco contagioso, perteneciente a la familia Poxviridae, del género Molluscipoxvirus. Se contrae por contacto directo, fómites o autoinoculación, y el periodo de incubación varía entre 2 semanas a 6 meses. Afortunadamente, y a diferencia de otros virus como el herpes simple, no persiste como una infección latente, aunque tampoco deja inmunidad, con lo que un niño puede tener moluscos tantas veces como se contagie. Hace algunos años unos australianos observaron que esta infección era mucho más frecuente entre niños que iban a piscinas públicas (también se le llama “el virus de las piscinas”), pero no existe evidencia de que mantener a esos niños fuera de las piscinas sea una medida eficaz para prevenir la transmisión. Otro estudio concluyó que el riesgo relativo de una persona que comparta una esponja de baño y/o toalla con un paciente infectado es 3 veces mayor de padecer una infección de este tipo respecto a los que no comparten este tipo de utensilios (compartir esponjas y toallas no es por lo general una buena idea).

Clínicamente el diagnóstico suele ser muy sencillo. Observamos pápulas o pequeños nódulos de color de la piel con una umbilicación central característica. En algunos pacientes estas lesiones pueden rodearse de un halo de eccema, lo que se conoce como “dermatitis por molusco”, que no es más que el reflejo de una reacción de hipersensibilidad al antígeno viral. A veces incluso pueden abscesificarse y perder su apariencia típica, lo que puede complicar el diagnóstico. Pueden salir en cualquier localización, aunque son excepcionales en palmas, plantas o mucosas.

Dermatitis por molusco (en otro paciente)

Cualquier niño puede tener moluscos, pero se trata de una infección especialmente frecuente en pacientes con dermatitis atópica. Así, en un estudio con casi 700 niños afectos de la infección, más del 37% tenían dermatitis atópica. Además los atópicos tienen mayor número de lesiones y estas tienden a persistir durante más tiempo (este hecho también se observa en pacientes inmunodeprimidos).

De moluscos ya habíamos hablado largo y tendido en otras ocasiones (en niños, adultos y un poco de dermatoscopia), pero hoy quería centrarme más en el tratamiento, que es un tema controvertido y que siempre genera polémica. Y es que, aunque existen múltiples alternativas terapéuticas para esta infección, en realidad ninguna ha demostrado ser más eficaz que el resto. Además, no olvidemos que el cuadro es autorresolutivo, así que muchas veces no hacer nada puede ser una excelente alternativa. En los pacientes pediátricos la selección del tratamiento debe priorizar la evitación del dolor y minimizar el riesgo de secuelas cicatriciales, lo que implica informar y tranquilizar a los padres acerca de las expectativas de los tratamientos y del curso natural de la enfermedad.

Siguiendo el esquema de esta reciente revisión de Paula Gerlero y Ángela Hernández del Hospital Niño Jesús en Actas Dermosifiliográficas, podemos dividir los diferentes tratamientos en: tópicos aplicados por el médico en la consulta, tópicos aplicados en el domicilio, destructivos y actitud expectante. En el artículo hablan de muchos más, pero por resumir he obviado los que no tienen una evidencia científica mínimamente sólida. ¡Y hasta me he currado una infografía! Vamos por partes:

Los métodos destructivos son en realidad (o han sido) los más utilizados en la práctica cotidiana, mediante la destrucción física de los queratinocitos infectados por el virus. Simple, económico y, en manos adiestradas, acaban rápidamente (si el niño se deja) con el problema.

El curetaje es fácil y económico. Si hay pocas lesiones es nuestro método preferido (antes de que el niño diga “Ay!” ya las hemos quitado, a no ser que nos vea venir y la cosa se ponga fea antes de empezar). Es el método más eficaz y resolutivo (>80% sin recurrencias a los 6 meses). En un estudio retrospectivo sobre casi 2.000 pacientes pediátricos, un 70% se curó después de una sesión, un 26% necesitó dos sesiones y un 4%, 3 sesiones. Cuando las lesiones se encuentran circunscritas a una zona más o menos definida se puede aplicar previamente una crema anestésica para disminuir la molestia del curetaje. El eutectic mixture of local anestesia (EMLA o Anesteal) es una mezcla de lidocaína 2,5% y prilocaína 2,5% que se utiliza habitualmente, en oclusión, una hora antes del procedimiento. Otra alternativa es utilizar una crema de lidocaína 4% (Lambdalina), media hora antes. Pero la aplicación de EMLA sobre los moluscos puede producir reacciones adversas locales, de tipo purpúrico, que debemos conocer (se resuelven solas) y hay que tener en cuenta que existe riesgo de toxicidad sistémica cuando la crema se aplica en una zona extensa, principalmente en menores de 3 meses (la dosis máxima total es de 1g y 10 cm2 en menores de 3 meses o < 5 kg, 2g y < 20 cm2 en niños 3-12 meses > 5 kg, 10g y < 100 cm2 en niños 1-6 años y > 10 kg y 20g y < 200 cm2 en niños 7-12 años > 20 kg). Cuando hay muchas lesiones, el niño no colabora o en localizaciones como párpados o zona genital, el curetaje no es la mejor alternativa. Además, sale una gotita de sangre en cada lesión tratada, y la escena puede ser bastante gore y desagradable.

Aún más sencillo es la extrusión manual, que puede realizarse incluso con los dedos y unas mínimas medidas higiénicas, que podemos enseñar a los progenitores. Los moluscos son una especie de bolitas que suelen “saltar” fácilmente sin oponer demasiada resistencia, así que es más fácil de lo que parece, en lesiones no complicadas.

La cantaridina es un agente vesicante (os podéis repasar este post donde lo explicamos). Se extrae de los escarabajos Lytta vesicaria, y actúa como un inhibidor de la fosfodiesterasa, que produce una ampolla intraepidérmica que no suele dejar cicatrices debido a que es muy superficial. Se tiene que aplicar en la consulta (un pequeño hándicap es que tenemos que tener la cantaridina que se prepara en formulación magistral) y se deja 1-2 horas limpiándose ya en casa con agua y jabón. Lo bueno: que no duele cuando la aplicamos y el niño se deja. Lo malo: que la acción vesicante es bastante imprevisible, y puede no hacer nada o presentarse el niño en urgencias con unas ampollas bastante llamativas, así que hay que explicarlo muy bien. En un estudio retrospectivo sobre 300 niños, la tasa de curación con este método fue del 90%. No se recomienda en cara ni en localización ano-genital.

El hidróxido potásico (KOH) es un álcali que penetra y destruye la piel, disolviendo la queratina (por eso usamos esa preparación para observar hongos en un raspado) Desde que existe ya comercializado su uso se ha extendido. El Molusk es KOH al 10% y el Molutrex, al 5%. Se aplica en casa, una o dos veces al día (depende de la concentración) hasta que la lesión se irrita (se pone roja), lo que puede llevar varios días de tratamiento. Aunque es sencillo, el líquido no se encuentra financiado (vale unos 15-18€) y muchos niños se quejan de escozor o picor con la aplicación. Si se tienen muchas lesiones, puede ser algo complicado, pero se considera no invasivo, con la ventaja de que es un tratamiento domiciliario.

La crioterapia no mola tanto, y es que aunque congelar los moluscos con nitrógeno a -196ºC puede ser muy eficaz, es un método bastante doloroso (sobre todo cuando tenemos que tratar varias lesiones) y con un elevado riesgo de cicatrices o discromías residuales, por lo que no se recomienda en pacientes pediátricos si disponemos de otras alternativas.

Algunos autores defienden el láser de CO2 como método ablativo rápido y eficaz, aunque el riesgo de cicatrización hipertrófica y queloides es alto, por lo que su uso se desestima en niños. Otros consideran útil el láser de colorante pulsado, pero es un tratamiento costoso, no financiado y que a veces requiere anestesia local.

Hubo un tiempo que el imiquimod al 5% se puso de moda para tratar los moluscos. Es un agonista del recetor Toll-like (TLR) 7 que produce la activación de la respuesta inmune innata, induciendo la  producción de IFN-alfa y otras interleucinas. Es un tratamiento costoso (aunque financiado) que puede producir irritaciones muy llamativas y las últimas revisiones desaconsejan su uso para esta indicación por no ser coste-efectivo.

FInalmente, hay que tener presente (y así se lo debemos explicar a las familias) que los moluscos son benignos y autolimitados. Así que no hacer nada no es tan mala idea en muchos casos. Sabemos que se irán, pero no sabemos cuándo. Esa incertidumbre no es muy bien aceptada por los padres, quienes temen que las lesiones se vayan propagando o que contagien a otros niños. Un estudio reciente en Reino Unido con más de 300 niños entre 4 y 15 años con moluscos, determinó que el tiempo medio de curación (sin hacer nada) fue de 13,3 meses. Un 30% tardaron más de 18 meses y un 13% persistían a los 24 meses. Pero si decidimos no tratar los moluscos, no debemos olvidarnos de tratar la dermatitis atópica en esos niños e individualizar el tratamiento según las circunstancias del niño, edad, número y localización de las lesiones y sintomatología acompañante.

Os preguntaréis qué le hicimos a Benjamín. La verdad es que era un niño ya mayor, se los quería quitar y en 3 minutos, tema resuelto, con curetaje y mínimas molestias perfectamente toleradas (sin anestesia).

Hoy nos vamos al agua, con este vídeo tan precioso. Relax...

DÍA DE LOS OCÉANOS 8 de junio 2018 from 90 Grados Norte on Vimeo.

3 comentarios:

  1. Yo recuerdo los de mi hermana. Primero se los quito un dermatólogo con curetaje. Como volvieron a salir más, mi madre se los quitó con curetaje artesanal: una maquinilla de afeitar... y no volvieron a parecer. Eso sí, fue bastante "gore", como indicas.
    Yo luego he tratado algunos con Molusk, pero como el curetaje, nada.

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  2. Que tal tratarlos con iodopovidona? hay varios trabajos al respecto, en mi experiencia es muy efectivo, económico y no produce las molestias de los tratamientos destructivos. Saludos!

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    1. Pues lo mismo que "tratarlos" con clorhexidina, también se van solos

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