sábado, 16 de abril de 2011

¿Al dermatólogo o al vascular?

Dermatitis”. El informe de derivación de primaria no ofrecía muchas más pistas, así que hasta que entró la paciente, no nos hacíamos demasiado a la idea de qué le pasaba exactamente.

En esta ocasión, se trataba de una señora de 53 años, en tratamiento con insulina y metformina por una diabetes mellitus tipo 2, hipertensa y sin otros antecedentes relevantes, a la que hacía ya más de un año le habían salido unas lesiones en ambas piernas, distales a las rodillas, muy pruriginosas, sin que pudiera relacionarlo con ningún cambio en su medicación habitual.


Se trataba de unas placas de tamaño variable, levemente palpables en algunas zonas, confluentes, que predominaban en la zona pretibial, bilaterales, pero de predominio derecho, sin descamación ni excoriaciones por rascado. Si las mirábamos más de cerca, podíamos comprobar que, aunque eritematosas y brillantes, tenían un tono amarillento- anaranjado y se podían apreciar telangiectasias en el interior de las mismas. Todo ello confería a la piel un cierto aspecto atrófico, aunque no se apreciaban zonas ulceradas de ningún tipo.



No presentaba lesiones similares ni de ningún otro tipo en otras localizaciones. La paciente no había seguido tratamiento para este problema, ya que pensaba que era un problema “de la circulación”, y únicamente le habían recomendado que se pusiera mucha crema hidratante. Había probado varias marcas, pero ninguna le había resuelto el problema (por supuesto, también se había puesto también aloe vera y rosa mosqueta, por recomendación de la vecina del 4ºB).

La verdad es que no hay mucho más que explicar, las imágenes deberían ser lo suficientemente aclaratorias como para establecer un diagnóstico de sospecha. Me gustaría saber, en primer lugar, qué os parece y, si creemos tener claro de qué se trata, conocer las opciones de tratamiento, si es que las hay. Aquí tenéis la respuesta.

Os dejo con un vídeo, a ver si os da alguna pista. Recordando a Celia Cruz.


Hasta el miércoles.

14 comentarios:

  1. Teniendo en cuenta los antecedentes de la paciente, creo que la primera opción diagnóstica por la que yo me decantaría es necrobiosis lipoídica, por el tipo de placa, el color amarillento y las telangiectasias. Respecto al tratamiento, creo recordar que lo más importante es el control metabólico de la paciente, con dieta, ejercicio y los fármacos que correspondan. No le pondría corticoides puesto que producen atrofia cutánea y las lesiones ya lo son. También le daría antihistamínicos sedantes para el picor. Lo que no tengo claro es si existe algun otro tratamiento tópico específico.
    Otro diagnóstico diferencial que me plantearía sería la insuficiencia venosa crónica, ya que la señora además tiene varices.

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  2. Estoy de acuerdo con elenapf:necrobiosis lipoídica diabeticorum.

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  3. ¿Las lesiones evolucionan con correlación al control glicemico? Pensaba que se utilizaban corticoides para su tratamiento, aunque como dice elena, la piel ya tiende a la atrofia... ¿compensan? entiendo que tendrian utilidad al partir las lesiones de un fenómeno isquemico-vasculítico.

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  4. Venía a lucirme con la necrobiosos lipoídica, pero llego tarde! Lo que no tengo claro, para nada, es el tratamiento: imagino que el control glucémico podremos hacer que las lesiones mejoren, pero a parte de eso...

    Besos!!

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  5. Hola yo tambien creo que se trata de una necrobiosis lipoidea que se presenta mayoritariamente en paciente con diabetes pero también en ausencia de esta patologia se han descrito casos. Como la causa es desconocida creo que no disponemos de un tratamiento efectivo, las lesiones no mejoran si se intensifica el control de la diabetes. Los corticoides tópicos de elevada potencia serian una alternativa.....ya que estuvo en consulta de dermato la biopsia nos confirmará o desestimarà el diagnostico. Saludos y enhorabuena por dermapixel. Bel

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  6. Bueno, parece que el diagnóstico es unánime, veo que tendré que poner casos más difíciles. Aunque en este caso, la "miga" está en el tratamiento, creo yo. En cualquier caso, como siempre, el miércoles a las 20h tendremos la respuesta. Gracias por los comentarios.

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  7. Como enfermera no puedo evitar hablar de educación sanitaria y en un paciente diabético es necesaria siempre. Empezaría por eso. Y en relación a las lesiones... aquí necesitamos un apósito, esto está claro. La principal complicación y la más frecuente es la ulceración de estas lesiones. De momento no se evidencian, vamos a intentar que siga así.
    Yo cubriría las piernas con un apósito compuesto de colágeno y celulosa oxidada con plata. Como apósito externo usaría uno no adherente de viscosa y levantaría la cura dos veces por semana.
    Le hablaremos también del cuidado de los pies si no queremos ver como una pequeña herida se convierte en amputación.
    Gracias por vuestras enseñanzas!

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  8. rosa perez... tengo 0 experiencia clinica... podrias comentar si este aposito es húmedo? cual seria su función, la de evitar pequeños traumatismos (aparte del efecto antiseptico de la plata)? Que beneficio aporta el mantener húmeda la zona?

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  9. Nadal2, este tipo de apósitos basan su actuación en el ambiente húmedo y en ciertas reacciones bioquímicas que hacen que el tejido lesionado cicatrice, evita infecciones y reduce proteasas que son uno de los mecanismos de destrucción de tejido.
    En el mercado hay muchos tipos, yo me he decido por estos en este caso, pero cada uno de ellos tienen una función diferente. Cada herida se debe valorar de manera individual sin olvidar a la persona. Si existen otras enfermedades asociadas, estado nutricional previo, calidad de vida y otros condicionantes.
    El apósito externo no adherente sería el que usaría para evitar ulceraciones por pequeños traumas.
    Y sobre los beneficios de la cura en ambiente húmedo existen múltiples estudios que evidencian y recomiendan ese tipo de cura.
    Espero haber respondido mínimamente la pregunta... Estoy a vuestra disposición, aunque la experta y maestra es otra Rosa.
    Un abrazo

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  10. pues habra que ir pensando en taparlas...

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  11. Efectivamente necrobiosis lipoidica diabeticorum. No es una insuficiencia venosa crónica: en estadios iniciales hiperpigmentación en calcetín y en casos mas avanzados, atrofia cutanea blanca, hiperpigmentación y hasta ulceración, pero siempre localización supra-perimaleolar.
    Rosa ¿Entonces no tendré que verla en mi consulta?

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  12. cvascular: creo que podemos ahorrarte la consulta en esta ocasión, a no ser que tenga otros problemas asociados.
    Todo un honor tener un Cirujano Vascular por aquí. Un abrazo!!

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  13. A las 20h de hoy, puntualmente. Son las reglas (bueno, el post está programado, así que...)
    De todos modos, tampoco está muy emocionante. Quizás la semana que viene tenga más misterio... pero para eso habrá que esperar al sábado.

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