01 noviembre 2014

Tengo un bulto en la oreja

Cayetano empezó a notar algo raro en su oreja derecha unos dos meses atrás. Al principio no le dio más importancia, era pequeño y no dolía, pero el bultito empezó a crecer y a tomar un tamaño considerable, de más de 1 cm. Le molestaba un poco, si se lo tocaba, y en su superficie había una costra que al desprenderse hacía que la lesión sangrara con facilidad. Eso ya no podía ser normal, así que fue a su médico de familia quien le derivó con carácter preferente a las consultas de dermatología.


Nuestro paciente tiene 64 años, trabaja en una oficina desde siempre, le gusta la pesca y como único antecedente médico, tiene un glaucoma. Eso, y una lesión de aspecto tumoral y de crecimiento bastante rápido, no pigmentada, recubierta por una costra, en la oreja derecha, concretamente en la fosa triangular (más o menos).

¿Qué hacemos con Cayetano? ¿A quirófano directo? ¿Hacemos antes una biopsia? ¿Lo mandamos al otorrinolaringólogo? ¿Esperamos a ver si el bulto deja de crecer? ¿Os atrevéis con un diagnóstico?

Intentaremos desentrañar este curioso caso el próximo miércoles (o en este enlace). A mí ya se me han terminado las vacaciones, así que habrá que resignarse.

Hoy nos vamos a Hawaii.


Hawai'i Timelapse from Kenny83 on Vimeo.

22 comentarios:

  1. Bien difícil diagnosticar así, de buenas a primeras...¿se nota caliente ese abultamiento? ¿cómo es el dolor? ¿pulsante? ¿y cómo es al tacto? ¿al salir esa costra, hay algún olor peculiar de la secreción ? ¿se siente aislado o conectado con otro sector? mmm veremos qué sucede el miércoles...

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  2. Uf! Cayetano tiene una lesión tumoral que parece ¿un ca. escamoso? Quizá lo de la pesca sea la clave, ¿se ha protegido la piel cuándo ha ido, y en concreto la de las orejas?, ¿le ha dado mucho sol sin protección?.

    Yo, lo primero de todo le hacía una buena exploración, palpando que no tenga ganglios ni pre ni retroauriculares, submandibulares ni cervicales y luego si no tiene ningún problema con la audición y sólo consulta por "el bulto", no creo que sea necesario que lo valore el otorrino.

    Abordaje... ¿biopsia excisional? La zona me parece muy delicada y difícil que haya un buen margen... creo que lo veo para mi luego (Radioterapia) ;P.

    Madre mía, me he venido arriba y no sé si bien jajaja!

    Me encantan tus casos, y los de lesiones de aspecto tumoral más aún! ;)

    Un beso!

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  3. Viendo la foto y la anamnesis se me ocurren tres posibles diagnósticos: cuerno córneo, queratosis actínica y carcinoma espinocelular. Creo que lo ideal sería realizar una exéresis completa y ver el análisis histopatológico, aunque, como comenta Tere, es una zona difícil.
    Un caso muy curioso, a ver qué pasa el miércoles.

    Un abrazo y buena vuelta de vacaciones :)

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    1. Como ABBA: Knowing me, knowing you. Tere conoce el poder de la radioterapia ?. Así nos vamos conociendo !

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    2. Aunque la respuesta habría de corresponder a Tere . Perdona por el compromiso.

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  4. queratoacantoma? Lo biopsiaria para en función de resultados mandar a otorrino para extirpación

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  5. Con o sin cuerno cutaneo, pues pueden asociarlo, no olvidemos las leishmaniasis entre otras posibilidades. Saludos.JQ.

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  6. Por la evolución cínica voto por un KA (queratoacantoma), aunque una Condrodermatitis nodularis helicis (Nódulo doloroso de la oreja) se podría asemejar, en localización y clínica, no en el crecimiento rápido...

    Los KA se pueden dejar evolucionar, regresará en la mayor parte de casos, pero se puede acelerar la regresión con una biopsia, que de paso nos hace un DD con un Ca. espino.

    Otra opción son las infiltraciones intralesionales de Mtx, lo reducirán de tamaño seguro, o lo eliminarán por completo.

    Tto definitivo quirúrgico..., pero por nuestra parte claro está. Que ya nos tienen pisado el terreno en muchos campos como para cederlos voluntariamente.

    Saludos

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  7. Me falta que es poco doloroso, pero ¿ podría tratarse de una condrodermatitis nodular del helix?


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  9. Quizá no me cuadra que es poco doloroso, pero¿ podría tratarse de una condrodermatitis nodular del helix?

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  10. Unos meses de crecimiento y esta asi de grandote... apostaria por un queratoacantoma (segunda opciones i DD serian con Ca. escamoso y menos probable, sin dolor y en el la fosa triangular, y no en helix o antehelix la condrodermatitis nodular del helix). Saludos
    carles

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  11. Interesante articulo en el Clinics in Dermatology de este año: “Dermatologic diseases of the external ear” (http://dx.doi.org/10.1016/j.clindermatol.2013.05.036), que nos puede servir de hoja de ruta y repaso de la patología general a este nivel topográfico, además de la propiamente particular de esta zona.
    Revisando el blog nos vamos al 12.10.13 y el bulto en la oreja de Carlos y del que ya comentábamos un diferencial que abarcaba el KA, los carcinomas , las queratosis premalignas, las leishmaniasis.., pero que lo que realmente daba el diagnostico de su patología, que era una Condrodermatitis nodular del hélix, que también se apunta para el caso de esta semana, era la intensidad del dolor, punzante a la minima presión, llegando a ser insoportable al acostarse de este lado, que no parece ser el caso de Cayetano. Tambien incluimos en el diferencial dos patologías “autóctonas” de la oreja: el pseudoquiste auricular (condromalacia quística) y los nódulos elastoticos de la oreja, que tampoco triunfaran esta semana.
    Por otro lado, al igual que ha apuntado Cristina, he tenido cierta impresión de que podría ser un cuerno cutáneo, aunque puede ser engañoso o muy incipiente (no parece mas largo que ancho), y corresponder solo a una costra entre negruzca y melicerica. Si rebobinamos en el blog a Marzo de 2012 tambien es un tema ya abordado. El Cuerno cutáneo es un diagnóstico clínico que se refiere a una proyección cónica por encima de la superficie de la piel, que se asemeja a un cuerno en miniatura y se compone de queratina compactada. La base puede ser plana, nodular, o crateriforme. La distribución de cuerno cutáneo generalmente es en las zonas expuestas al sol, en particular la cara, el pabellón de la oreja, la nariz, los antebrazos y dorso de las manos. Diversas lesiones histológicas se han documentado en la base del montículo de queratina, y la confirmación histológica es a menudo necesaria para descartar procesos malignos pues no hay características clínicas para distinguir de forma fiable entre lesiones benignas y malignas. Más de la mitad de todos los cuernos cutáneos son benignos, y otro 23-37% se derivan de las queratosis actínicas. Un tumor maligno en la base de un cuerno cutáneo se da en hasta el 20% de las lesiones, con el carcinoma de células escamosas como más común. A continuación un listado completo de las lesiones asociadas a cuerno cutáneo y que ya vemos que muchas, ni por asomo, las podemos contemplar. Las lesiones benignas asociadas incluyen angioqueratoma, angioma, queratosis liquenoide benigna, la leishmaniasis cutánea, dermatofibroma, el lupus discoide, quiste infundibular, nevus epidérmico, acantoma epidermolítico, fibroma, tumor de células granulares, queratosis folicular invertida, balanitis seudoepiteliomatosa queratósica y micácea, nevus organoide, prurigo nodular, granuloma piógeno, adenoma sebáceo, queratosis seborreica, tricholemoma, y verrugas vulgares (también moluscum). Las lesiones premalignas o con potencial maligno real que puedan dar lugar a cuernos cutáneos incluyen adenoacantoma, queratosis actínica, queratosis arsenicales, el carcinoma de células basales, la enfermedad de Bowen, el sarcoma de Kaposi, queratoacantoma, el melanoma maligno, enfermedad de Paget, el carcinoma de células renales, el carcinoma sebáceo, y el carcinoma de células escamosas.

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  12. 2.) El diagnóstico se confirma con una biopsia de piel. Una muestra adecuada por lo general se pueden obtener con una biopsia por raspado simple. La muestra debe ser de profundidad suficiente para asegurar que la base del epitelio se obtiene para el examen histológico. La base mostrará características del proceso patológico responsable de la lesión subyacente y el tratamiento depende de el tipo de lesión en la base. En el caso de lesiones benignas en la base la biopsia es diagnóstica y terapéutica.
    Y ya sin considerarlo cuerno cutáneo, aunque continuando presentes en la mente varias de las etiologías subyacentes descritas, el diagnóstico diferencial de los nódulos cutáneos en oídos puede establecerse con otra multitud de entidades:
    Linfocitoma (lymphadenosis benigna cutis), pseudolinfoma , linfoma cutáneo de células T, quistes de inclusión, morfea, lipoma, carcinoma metastásico, granulomas de cuerpo extraño, entre otros. El granuloma de las albercas, es una micobacteriosis granulomatosa atípica, crónica, causada por contaminación e inoculación de una herida en piel con sobreinfección por Mycobacterium marinum(no olvidemos lo de la pesca como hobby). Sus lesiones papulonodulares se ubican en oídos, nariz o dedos.

    El Linfocitoma puede ser una manifestación temprana de una infección por Borrelia burgdorferi, que es causada por la picadura de una garrapata y que causa la enfermedad de Lyme.y tras el ECM, durante la segunda etapa, una intensa hinchazón de color rojo-violeta de el lóbulo de la oreja es común. La infección por B. burgdorferi es la causa de un tercio de todos los lymphocytomas del lóbulo de la oreja, y tiene que ser descartado serológicamente cuando se sospecha. Dos tercios restantes son idiopáticos. La terapia con antibióticos, doxiciclina oral, durante 2 a 3 semanas. Cuando las lesiones no mejoran con el tratamiento antibiótico, el pseudolinfoma
    es uno de los posibles diagnósticos diferenciales.

    Las queratosis actínicas (queratosis solares, queratosis senil) son lesiones que son inducidas por la luz ultravioleta y que a menudo se encuentra en el oído, especialmente en el borde helicoidal. La causa más importante es la exposición al sol a largo plazo. La queratosis actínica es la lesión inicial en un continuo de enfermedad que progresa hasta carcinoma de células escamosas invasivo. La presentación clínica más común de una queratosis actínica es un pápula o placa roja, descamativa en un área de exposición al sol. No hay manera definitiva para distinguir entre una queratosis actínica y un carcinoma de células escamosas sin la realización de una biopsia. Un aumento en el grosor, enrojecimiento, dolor, ulceración, y el tamaño pueden sugerir una progresión a carcinoma de células escamosas, pero estos no son criterios absolutos. El hecho de que muchas lesiones se tratan como queratosis actínica y que realmente podrían ser carcinomas de células escamosas sugiere que el tratamiento debe ser agresivo y que los pacientes deben ser seguido de cerca. El carcinoma de células escamosas puede surgir en cualquier parte del exterior del oído y potencialmente implicar el oído medio y el lateral de la base del cráneo.

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  13. y 3)Este tipo de tumor se origina principalmente en la hélice y el margen antihelix, donde la piel recibe la mayor exposición actínica. suelen aparecer durante la quinta y sexta décadas de la vida. La exposición al sol, tez blanca, lesiones por frío, exposición a la radiación, y la infección crónica, así como una asociación con carcinogénesis viral inducida por el virus del papiloma humano son algunos de los factores predisponentes. El tumor es una, lesión escamosa maculopapular indurada, irregular que demuestra un patrón de crecimiento exofítico o endofítico con una superficie ulcerada hiperqueratósicas o, a veces, con exudado serosanguinolento Lesiones de carcinoma de células escamosas en la nariz y el oído tienen las más altas tasas de recurrencia, tal vez debido a su asociación con los planos de fusión embrionaria. La terapia debe por lo tanto, ser agresiva.

    El carcinoma de células basales (BCC) representa el 90% del total de lesiones cutáneas malignas en la región de la cabeza y el cuello, y es el tipo más común de cáncer de piel que implica al oído. Constituye una quinta parte de las neoplasias que afectan al oído y el hueso temporal. La gran mayoría de BCC de la oreja se produce en la hélice auricular y el área periauricular, con 15% que surge en el canal auditivo externo.El BCC de la oreja se presenta como un fenotipo agresivo en la mayoría de los casos, tanto para hombres y mujeres. Ademas casi el 50% de las personas que son tratada rutinariamente para BCC desarrollan múltiples BCC primarios durante 10 años siguientes de observacion. Cinco formas clínicas diferentes se distinguen siendo la nodular-ulcerosa el tipo más común y el que hoy podria acercarse a nuestro caso. La lesión es un pápula color carne, sobre todo eritematosa a rosa y a veces pigmentada, con una red capilar circundante. Tiene un borde perlado y que puede tener una úlcera central. El nodular ulcerativo puede infiltrarse en el cartilago.
    Aunque las metástasis de BCC son extremadamente raras, el carácter invasivo del tumor puede causar extensa destrucción tejido local . A recordar que el BCC del oído demuestra un fenotipo más agresivo en comparación con BCC en otros sitios cuerpo(además revisar JAAD,Marzo 14: Basal cell carcinomas of the ear are more aggressive than on other head and neck locations ).

    Y finalmente que ?: El Keratoacantoma por aspecto y rapidez de instauración sigue siendo una de las primeras opciones, descartando para Cayetano la CNCH. El espinocelular por supuesto hay que incluirlo, pero el basocelular con estos sangrados, costra, aspecto nodular ulcerativo, red vascular o telangiectasia en la base,…seria una mas que lógica conclusión, siempre que contemos con el permiso de la autoridad local omnipresente, que las escasas 8 semanas de evolución y estas costras amarillas lo hacen poco probable, y que no es otra que la leishmania. A ver el Miercoles.Saludos


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  14. Por la velocidad de crecimiento, la zona queratinizada en la superficie y ausencia de dolor, podría ser un queratoacantoma.
    No parece algo infeccioso.

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  15. Cayetano quedó un poco pasado de la edad promedio de mis pacientes pero... Me aventuro a plantear un Carcinoma basocelular

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  16. A simple vista, por la historia que cuenta, la pesca, el aspecto de los bordes en los que se aprecian telangiectasias, no se podría hacer el diagnóstico de carcinoma basocelular? Esta claro, que para el diagnóstico 100% seguro, haría falta una biopsia. La duda que me queda es si existiria la posibilidad de hacer el estudio AP a posteriori por la localización de la lesión. Es decir, extirpar de primeras y analizar para comprobar la anatomopatologia una vez extirpado.

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  17. La lesión de Cayetano asuta un poco, sobre todo por su rápido crecimiento, su localización (supongo no del todo fácil de extirpar) y por sangrado, aunque sea en escasa cantidad, lo cual podría sugerir que la lesión tenga vascularización propia??
    Como entidades clínicas, no podemos olvidar, sobre todo aquí en Mallorca la Leishmaniasis, que como en este caso puede adoptar una forma extremadamente variable, con costras adheridas en su superficie que pueden llegar a ulcerarse.
    Pero teniendo en cuenta que la lesión está localizada en una zona foto-expuesta, debemos hacer diagnóstico diferencial con otras entidades, como el Queratoacantoma, sobre todo por su rápido crecimiento, su aspecto crateriforme, de más de 1 cm de diámetro. Y con el Carcinoma basocelular, que como bien dijo Pau, al parecer la lesión presenta telangiectasias perilesionales.
    Como algoritmo diagnóstico realizaría una biopsia y exeresis de la lesion, con exámen microscópico y tinción de Giemsa para descartar/comprobar la presencia de amastigotes, y estudio anatomopatológico para confirmación diagnóstica (Sobre todo teniendo en cuenta que el Queratoacantoma se considere para algunos autores como una variante del carcinoma espinocelular, aunque otros defiendan la naturaleza benigna con capacidad de regresión espontánea).
    Gaby V

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  18. Buenas:
    Si a mi me llega esta lesión a la consulta lo primero que pienso en Ca espinocelular por el antecedente de afición a la pesca y por tanto riesgo de exposición solar (las orejas no se suelen proteger con la crema facial...) El queratoacantoma es otra opción pero el aspecto costroso y no queratinoso me hace dudar.
    Por otro lado el crecimiento rápido y el aspecto inflamatorio y flogótico me hace pensar en algo infeccioso donde el antecedentes de la pesca también podria tener importancia por lo que habria iniciado tto antibiótico oral y según evolución valoraria consulta con dermato.
    A ver que sale por aquí

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