sábado, 1 de diciembre de 2012

Manchas por todo el cuerpo

Joaquín tiene 40 años y se encuentra ingresado en Medicina Interna. Hace ya meses que no se encuentra bien, está muy cansado, y le van saliendo unas manchas muy extrañas, por el tronco, la cara y extremidades, que también afectan palmas y plantas.



A simple vista tienen un aspecto equimótico, pero al tacto son consistentes y se palpan bastante infiltradas. No le duelen ni le pican, pero cada vez tiene más. No tiene fiebre ni otra sintomatología, aparte de este cansancio.

En urgencias le realizaron una analítica, y tiene una Hb de 9,6 g/dL y una VSG de 51. Sabe que tiene una hepatitis C hace ya años, pero las transaminasas están bien y nunca ha recibido tratamiento por este motivo. La verdad es que nunca se ha preocupado mucho por su salud, pero ahora empieza a estar asustado.



Permitidme que no dé más información (es la que teníamos nosotros en el momento de ver al paciente), pero las fotos son lo suficientemente clarificadoras como para orientar el diagnóstico, así que vamos con las preguntas:
  • ¿Es necesario hacer una biopsia?
  • ¿Hay que realizar otras exploraciones? ¿Analíticas? ¿Alguna cosa más?
  • ¿Empezamos tratamiento o esperamos a resultados? ¿Qué opciones tenemos?
Espero vuestros comentarios. La solución al caso, el miércoles, como siempre, o en este link. Pero hoy 1 de diciembre es el Día Mundial de la lucha contra el SIDA, así que el vídeo de esta semana es un poquito diferente.


21 comentarios:

  1. LESIONES QUE POR EL ASPECTO VASCULITTICO BIEN PODRIAN CORRESPONDER A UNA VASCULITIS CRIOGLOBULINEMICA ASOCIADA AL VIRUS DE LA HEPATITIS C.POR LO GENERAL CRIOGLOBULINEMIA MIXTA.NO SE CUMPLE LA TRIADA TIPICA INICIAL ,PERO QUIZAS TAMBIEN TENGA ARTRALGIAS.(tríada clásica de síntomas de la vasculitis crioglobulinémica (púrpura, astenia y artralgias).EN CUANTO A LAS DEL TRONCO PODRIAN CORRESPONDER A UN SARCOMA DE KAPOSI O UN PROCESO LINFOPROLIFERATIVO .Las de las extremidades en zonas maleolares tambien su aspecto deeprimido el de la vasculopatia livedoide:PERO DE TODAS FORMAS BIOPSIAREMOS! NO SIN ANTES AMPLIA BATERIA DE PRUEBAS (HIV Estudio de hemostasia (TP, TTPA Anticuerpos antinucleares (ANA) Homocisteína sérica. Factor reumatoide (FR). Complejos antígeno-anticuerpo circulantes. VSG. Concentraciones del complemento (C4) .Crioglobulina y crioaglutininas . Electroforesis sérica y urinaria de proteínas .Globulinas.Actividad biológica y antígenos de proteína C y S, antitrombina III, factor V de Leiden. Anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico. Viscosidad sanguínea. P-selectina plaquetaria y trombomodulina endotelial. Sin mas datos eligiria crioglobulinemia.
    EN ESTE CASO SORPRENDE LA NO AFECTACION HEPATICA LO QUE PERMITE SER MAS EXPEDITIVO GENERALMENTE EN LATERAPIA. DE TODAS FORMAS EL ABORDAJE TERAPEUTICO TIENE QUE SER INDIVIDUALIZADO.INTERESA INTENTAR ELIMINAR EN LO POSIBLE ELVIRUS DE LA HEPATITIS C Y INMUNOCOMPLEJOS FORMADOS.PUEDEN SER UTILES:Interferón pegilado. dieta baja en antígenos, Medias compresivas y medidas posturales. Plasmaféresis.Crioaféresis. Rituximab Infliximab Micofenolato mofetilo.

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  2. Vasculitis leucocitoclastica probablemente por crioglobulinas secundarias al virus de la hepatitis C.

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  3. Sarcoma de Kaposi .... Solicitar ELISA de VIH ..... El tratamiento de la lesión es la terapia antiretroviral.
    Saludos
    Justo

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  4. A mí la primera imagen me recuerda a una micosis fungoide, pero como estudiante MIR, poca autoridad tengo...

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  5. Joaquín tiene un antecedente patológico de peso -VHC- para poder manifestar alguna de las muchas dermatosis relacionadas con la infección -en este caso por el aspecto de las lesions con una vasculitis crioglobulinémica-. No obstante, en la información clínica que tenemos no existen manifestaciones sistémicas -tan solo se comenta astenia sin artralgias ni fiebre- ni locales -neurológicas o renales- características de las vasculitis. Así que en el diagnóstico diferencial se deberían tener en cuenta otras patologías con manifestaciones dermatológicas - a mi particularmente las fotografías me recuerdan al farcida de Kaposi-. Estaría interesado y creo que en este caso es totalmente necesario conocer algunos datos analíticos - inmunológicos y de microbiología- y de una biopsia de las lesiones para llegar a un diagnóstico de confirmación, que sería definitivo para instaurar un correcto tratamiento. Una vez más, muchas gracias Rosa por hacer tan interesante el estudiosos de la Medicina. Esperaré con impaciència el resultado del miércoles. Un saludo

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  6. Donde pone farcida debe poder sarcoma

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  7. Yo solicitaría una serología luética y VIH.Las lesiones me parecen de sarcoma de Kaposi.Biopsia,por supuesto ;-)

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  8. ……me olvidaba en el tto.como siempre, los corticoidesEl diagnostico sugerido de Kaposi lo es,a primera vista, el aspecto de las lesiones del tronco y lo hace sospechar,si se me permite, el que la directora del blog nos lo haya puesto en fecha tan señalada,pero no hay que olvidar que en la crioglobulinemia se producern por lo general linfomas,que acostumbran a sser de tipo no Hodking,de tipo B ,asi como otros procesos linfoproliferativos monotipicos de significado incierto(MLDUS) que pueden cursar de manera silente.La aparicion de un linfoma B además de la biopsia lo pueden hac e sospechar la desapricion de crioglobulinas y FR en suero y elevación de C4(que inicalmente estaria bajo).Por ultimo y aunque no conste afectacion renal o neurológica,y este mas descrita en la hepB,pero también en la C,estaria la poliarteritis nodosa,en este caso inicalmente una forma cutánea(y que esta si que no seria una v. leucocitoclastica)y que en los nódulos del tronco parece evidenciarse un componente pseudo-pustular central junto a la presencia de estas placas atróficas cicatrizadas en las extremidades con cierta hiperpigmentacion.Placas ..y nódulos… quizás nos hayamos precipitado con el diagnostico que nos sugería la hepatitis C de crioglobulinemia y se trate de una poliarteritis nodosa cutánea.biopsia,ANCA¨s;...y corticoides

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  9. PACIENTE INGRESADO PARA ESTUDIO POR CUADRO DE ASTENIA DE MESES. CON LESIONES DERMATOLOGICAS QUE APARECIERON ¿CUANDO? HACE MESES ? DESPUES DE INGRESADO E INICIO DE TRATAMIENTOS ?.....
    DE ENTRADA LAS IMAGENES IMPRESIONAN DESDE LUEGO DE UNA PURPURA, ¿PALPABLE?. VASCULITIS VS KAPOSI O AMBAS. EN CUALQUIER CASO ME PARECE ARRIESGADO, DE INICIO, APELLIDAR LA POSIBLE VASCULITIS (CRIOGLOBULINAS, LEUCOCITOCLASTICA, PAN.....) POR LO QUE UNA BIOPSIA ME PARECE NECESARIA E IMPRESCINDIBLE.
    LO QUE NO OBSTA PARA QUE EL CONTEXTO CLINICO INFECCIOSO COMENTADO (VHC) INVITE A ORIENTAR UN POSIBLE DX. EN EL QUE CABEN INFECCIONES CONCOMITANTES: (VIH Y LUES -GRAN SIMULADORA-) ENFERMEDADES AUTOINMUNES, SINDROMES PARANEOPLASICOS....
    EN CUANTO AL INICIO DE TRATAMIENTO NO VEO LA URGENCIA ANTES DE COMPLETAR EL DIAGNOSTICO

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  10. Una vez más, mi dedo me ha traicionado cuando estaba a punto de publicar un comentario de Residentes de Familia en Lanzarote, y le ha dado a suprimir por error (cosas del iPad), así que os transcribo el comentario de Raúl:
    "Yo también me inclinaría por un sarcoma de Kaposi.
    Raúl Soriano"

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  11. Creo que sarcoma de kaposi..... Y haría biopsia....

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  12. Me inclino por Sarcoma de Kaposi, así que la biopsia y estudio histopatológico es mandatorio. En base a los resultados, se solicitaría la analítica complementaria.

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  13. Dudo entre vasculitis leucocitoclástica limitada a piel y sarcoma de Kaposi.
    Creo que es rara una crioglobulinémica asociada a VHC sin compromiso orgánico (riñón, hígado o NRL) acompañante.
    La fórmula leucocitaria y la funación renal en urgencias ayudarían a orientar diagnósticos.
    previo al tratamiento haría biopsia así como estudio serológico e inmunológico y bioquímico.
    a valorar vasculitis leucocitoclástica en relación al VHC,descartar VIH, o si existe proceso linfo o mieloproliferativo o carcinomatoso de base, y autoanticuerpos asociados a vasculitis sistémicas, afectación renal secundaria, estudio de imagen tóracoabdominal.

    Una vasculitis sistémica (tanto de pequeño como de mediano vaso) suele acompañarse, de sintomatología general más evidente, así como sintomatolgía específica asociada a vías aéreas, riñón, aparato digestivo, neurológico, osteoarticular...

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  14. Como enfermera lo mío no es diagnosticar pero apostaría por kaposi.

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  15. Basicamnete coincido con lo ya comentdo. Hay que descartar HIV y posteriormente biopsiar. Mnauel.

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  16. esas manchas rojo-vinosas infiltradas, en tronco, recuerdan al sarcoma de kaposi, me confunde la coloración y extensión que adquuieren en las extremidades . Sin duda haría biopsia y analíticas completas, incluyendo seología VIH, con resultados decidiría tratamiento adecuado

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  17. Pues a mi, como se ha dicho ya, el caso y las imágenes me cuadran con un Kaposi en paciente VIH+. La crioglobulinemia asociada al VHC me parece que no tendría una presentación tan extensa por la piel sin dar afectación más importante en otros órganos o artalgias, además en la historia no se comentan episodios de exposición al frío y el hecho de que vayan apareciendo progresivamente a lo largo de meses resulta más indicativo de un proceso como el sarcoma de Kaposi.
    Se ha comentado también la micosis fungoide y aunque podría ser una opción tampoco me convence porque su manifestación es predominantemente troncular.
    Sobre la actitud test de VIH y biopsia. Explorar cavidad oral ya que típicamente puede afectar mucosas. Si finalmente se confirma el kaposi, habría que iniciar tratamiento con interferon o quimioterapia dado el aparente estado avanzado de la enfermedad, el TARGA también podría ayudar a mejorar la situación clínica.

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  18. Me inclinaría hacia un sarcoma de Kaposi, aunque por la apariencia de las lesiones también descartaría un proceso linfoproliferativo

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  19. Hola a todos!!
    Yo me inclino por el sarcoma de Kaposi, en este caso, creo que sería la forma asociada al VIH, ya que se distribuye de forma generalizada y afecta a la parte superior del tronco, además de presentar astenia y malestar general de forma larvada en meses de evolución.
    Haría diagnóstico diferencial con:
    1.- Angiosarcoma: Enfermedad neoplásica maligna que afecta a los vasos. Se observan nódulos eritematovioláceos infiltrados pero agrupados en una zona concreta, frecuentemente las extremidades.
    2.- Linfoma B zona marginal: Nódulos eritematosos o violáceos que afectan a tronco y extremidades y son más frecuentes en mujeres sobre los 55 años de edad.
    Además, en la exploración física le miraría también la orofaringe por 2 razones: ver si existen también lesiones de sarcoma de Kaposi y descartar candidiasis oral y/o leucoplasia oral vellosa asociadas que nos iría a favor de la presencia de un estado de inmunodepresión. También palparía si presenta adenopatías axilares, cervicales e inguinales.
    En cuanto a las pruebas complementarias, realizaría:
    1.-Analítica sanguínea con bioquímica y hemograma básicos, recuento linfocitario con CD4, CD8 y cociente CD4/CD8, y serologías de VIH, VHB, VHC, VEB, CMV y toxoplasma.
    2.-TAC toracoabdominal: descartar adenopatías, afectación de tubo digestivo y pulmón.
    3.-Biopsia cutánea: Nos ayudaría en el diagnóstico diferencial de las 3 entidades, ya que el patrón histopatológico de cada una es distintivo.
    Si la serología de VIH saliera positivo, habría que realizar un despistaje de TBC y un fondo de ojo (descartar retinitis por CMV).
    El tratamiento del sarcoma de Kaposi asociado a VIH se realiza en primera instancia con la TARGA. Si además se diera cualquiera de estos supuestos también estaría indicada la quimioterapia adyuvante con doxorrubicina, bleomicina o vincristina, solas o combinadas:
    1.- SK rapidamente progresivo: aparición de 10 o + lesiones de SK en 1 mes.
    2.- Afectación pulmonar
    3.- Afectación visceral sintomática
    4.- Linfedema asociado
    Espero no haberme extendido demasiado.
    Un saludico a todos!

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  20. Sarcoma de Kaposi. Pedería serología de VIH (y bq y hemograma) y también biopsia de la lesión. Exploraría en busca de adenopatías. De ser positivo el VIH pediría TC para descartar que se haya extendido a abdomen o tórax.
    Ccomo tratamiento empezaría tratando el VIH con TARGA y del SK en sí no sé, sinceramente
    Un beso

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