25 agosto 2012

Una mancha en la mano. Y un montón de especialistas

Habitualmente cambio algunos detalles de la historia clínica (nombre, antecedentes, etc.) en aras de la privacidad de los pacientes aquí expuestos. Sin embargo hoy sólo cambiaré el nombre de nuestra paciente (la llamaremos Antonia) para que podáis comprobar lo rocambolesco de algunos casos (la realidad siempre supera a la ficción).

Restulta que Antonia es una anciana de 85 años, que vive sola en su casa del pueblo, a 25 km del hospital, excepto en los meses de invierno (como que no tiene calefacción se va a vivir a Valencia con su única hija estos meses). Afortunadamente se apaña bastante bien, aunque con dificultades, y sus facultades mentales están mucho mejor que las mías.



Pero corría el mes de noviembre y se le ocurrió comentarle a su médico de familia que había notado que una de sus muchas manchas en las manos le había cambiado recientemente. Al principio, incluso, le había estado picando varias semanas. Concretamente se apreciaba una mácula de un tono marrón grisáceo en el dorso externo de la mano derecha, de aproximadamente 1,5 cm, no ulcerada, de bordes bastante bien definidos y no infiltrada al tacto. Recuerda que antes era una mancha marrón “como las otras”.



Pues bien (y aquí empieza la historia). Su médico, ante una lesión pigmentada que había cambiado le dijo que había que enviarla al dermatólogo, y así lo hizo. Sólo que la paciente fue citada en un centro externo donde se suelen remitir pacientes para acortar la lista de espera. Un mes más tarde (diciembre) fue citada en ese centro por un dermatólogo (supongo que sin dermatoscopio), quien le dijo que había que hacer una biopsia incisional, para lo cual la puso en lista de espera para que un cirujano general (¡!) le realizara dicha prueba. Entre medias y por falta de presupuesto, cerraron temporalmente los quirófanos, y como que la paciente se encontraba en ese limbo, al reclamar fue derivada nuevamente al dermatólogo del hospital (o sea, yo), y además muy asustada ante la incertidumbre del diagnóstico. Corría el mes de febrero, cada vez hacía más frío, y la paciente no quería irse a Valencia con su hija hasta no dejar listo todo este asunto.

Nótese que para “quitar lista de espera”, la paciente ha sido vista ya por 3 especialistas distintos (dos dermatólogos y un cirujano) y una biopsia (que habitualmente hacemos en el mismo momento de la visita, en la consulta) iba a realizarse en un quirófano “de verdad”. Lo peor de todo es que Antonia se ha pasado el invierno viviendo sola en una casa sin calefacción. Y éste no es un caso anecdótico, sino que se repite día a día “porque hay que ahorrar, que estamos en crisis”.

Pero ahora tenemos a Antonia delante, muy preocupada. ¿Qué hacemos? Os adelanto que aunque la imagen dermatoscópica era muy característica (la dejamos para el miércoles) a estas alturas Antonia no se fiaba en absoluto de mi criterio clínico, así que le hice la biopsia (habrá que sumar el gasto del patólogo a las medidas de ahorro) y la mandé que tomara el primer avión para Valencia, que ya la llamaría por teléfono para darle el resultado. A vosotros os lo daré el próximo miércoles (o aquí).

Y dicho esto y a la espera de vuestros comentarios, os dejo con este fantástico vídeo made in Spain sobre la naturaleza que nos rodea (al menos de momento y si no nos lo cargamos todo con tanto incendio).


Our nature - Nuestra naturaleza from AVIS PRODUCCIONES on Vimeo.

7 comentarios:

  1. Julio González25/8/12 23:06

    Yo había pensado primero en perniosis,luego en micosis fungoide y por último en sarcoma de Kaposi. Mis disculpas a la autora del blog por lo que ella y yo sabemos y que ya hemos solucionado amistosamente.
    Gracias Rosa :-).
    Un abrazo.

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  2. las referencia al frío y el prurito podrían orientar hacia un eritema pernio ¿?, si bien la imagen de la lesión no me parece característica. Diagnostico diferencial herpes circinado (raro que en estos meses de evolución no aparezcan mas lesiones) y lupus discoide (raro el prurito)

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    Respuestas
    1. En este caso lo del frío no tiene nada que ver con la patología cutánea, más bien con las circunstancias de este caso en concreto...
      Lo sabremos el miércoles
      Un saludo

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  3. Una mancha como las otras, que ha cambiado... Hay signos de malignidad? Parece q no. Entonces son cambios inflamatorios. Es muy frecuente en.este contexto la queratosis liquenoide. Solo.la.sabebdiagnosticar un dermatologo, aunquebes una pena q en este caso se le escapara al del Centro de especialidades.
    Saludos y enhorabuena
    Julia

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  4. Hola Rosa .... me parece q la lesión clínicamente corresponde a una queratosis seborreica que se encuentra inflamada o que está presentando el fenómeno de una queratosis liquenoide benigna ..... no tiene para nada signos de malignidad, tampoco le hubiese hecho biopsia ya que clínicamente es posible acercarse al diagnóstico (la dermatoscopía te yuda bastante)... sin embargo, esta te servirá para dar tranquilidad a la paciente que ya debe estar muy preocupada después de todo .... Saludos
    PD: Pensaba q todo lo q comenta sólo ocurría en nuestros países más subdesarrollados de Sudamérica.

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  5. Yo haria un Cultivo micologico y Biopsia, para descartar Tinea incognitum, Liquen plano solitario o queratosis liquenoide, Enfermedad de Bowen, Queratosis seborreica inflamada.

    Pablo.

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