miércoles, 8 de enero de 2014

Psoriasis ungueal: no todo son hongos

Vanessa no tenía hongos, sino psoriasis ungueal. ¿Que cómo lo sabíamos sin hacer pruebas? Pues con una buena historia clínica y mirando más allá de las uñas. Lo cierto es que las lesiones ungueales eran muy típicas de psoriasis (con pitting, onicólisis, hiperqueratosis subungueal), pero si le preguntamos a Vanessa por sus antecedentes familiares nos dirá que su madre tiene psoriasis en placas, así como dos primos suyos. Y si la exploramos un poco mejor, aunque no era el motivo de consulta, podemos apreciar signos de psoriasis en el cuero cabelludo (que la paciente interpretaba como “caspa”).

Lesiones ungueales típicas de psoriasis: pitting y mancha de aceite

De modo que Vanessa puede estar tranquila, y los padres de sus pequeños alumnos, también, porque la psoriasis no es contagiosa. Y nosotros satisfechos de haber realizado un diagnóstico correcto. Pero  no está tranquila. Porque, como sucede siempre, nuestros pacientes no quieren una etiqueta, sino una solución a su problema. Y eso va a ser más difícil… Nuestro gozo en un pozo.

La psoriasis ungueal es un posible marcador de artritis psoriásica

Porque las uñas para un dermatólogo son un pozo de insatisfacciones. La “uñología” no da alegrías. No demasiadas, al menos. Podemos matar bichos (hongos), quitar tumores y corregir uñas encarnadas. Todo lo demás es más complicado. Pero centrémonos en la psoriasis ungueal, que muchos consideran una batalla perdida de entrada, de manera que  existe la tendencia a centrarse en el tratamiento de la psoriasis en otras localizaciones y a olvidarse de las uñas, lo que suele ser bastante frustrante y poco aceptado por los pacientes.

Y no estamos hablando de algo poco frecuente, porque se calcula que las uñas se ven afectadas en mayor o menor medida en más del 50% de pacientes con psoriasis, sobre todo las uñas de las manos (y ese porcentaje se incrementa al 70% en los casos de artritis psoriásica).

Lesiones ungueales en "mancha de aceite"

La psoriasis ungueal, como la de otras localizaciones, cursa a brotes y puede afectar a cualquier elemento del aparato ungueal, dando lugar a las diferentes manifestaciones clínicas, que pueden presentarse de manera aislada o coexistir en el mismo paciente (en la misma o diferentes uñas). Estas alteraciones se pueden dividir en dos grupos: las que afectan la matriz de la uña y las que se originan en alteraciones del lecho ungueal. Vamos a desgranarlas una por una.

Por una parte, tenemos aquellas alteraciones cuyo origen se encuentra en la matriz, a saber:
  • Pitting ungueal (piqueteado). Los pits representan depresiones puntiformes de la lámina ungueal. Aunque muy características de la psoriasis, también pueden verse en otras dermatosis, como eccemas, liquen plano y alopecia areata.
  • Traquioniquia. Las uñas adoptan un aspecto rugoso, con estriaciones longitudinales, con un aspecto deslustrado. Es un signo inespecífico que puede verse en otras enfermedades, como eccemas y liquen plano.
  • Leuconiquia. Es un signo inespecífico que se puede ver en muchos otros procesos, como manchas blancas en la lámina ungueal.
  • Lúnulas rojas. Aunque las lúnulas rojas se han descrito típicamente en enfermedad sistémica, como la insuficiencia cardiaca congestiva, en la psoriasis se pueden ver manchas rojas en esa localización.
Traquioniquia en paciente con psoriasis

Y por otra, las manifestaciones como consecuencia de alteraciones en el lecho ungueal:
  • Onicólisis. Representa un despegamiento distal de la uña respecto al lecho ungueal (lo que se traduce en una mancha blanca), y en psoriasis es bastante frecuente la presencia de un reborde eritematoso. La onicólisis incrementa el riesgo de infección, ya que constituye una puerta de entrada de diferentes patógenos al aparato ungueal.
  • Hiperqueratosis subungueal, más intensa en la porción distal, con engrosamiento de la uña. En estos casos tendremos que plantearnos el diagnóstico diferencial con una onicomicosis.
  • Manchas de aceite. Consisten en una decoloración rojizo-amarillenta que se llama así poeque asemeja una mancha de aceite debajo de la lámina ungueal. Se trata de una lesión muy sugestiva de psoriasis, y se explica por la presencia de una paraqueratosis compacta y acantosis debajo de la uña sobre la que existe una lesión de psoriasis.
  • Hemorragias en astilla (splinters). Son la consecuencia de daño capilar, y son inespecíficas, pudiendo observarse en pacientes con traumatismos, endocarditis infecciosa, eccemas, vasculitis y síndrome antifosfolípido.
Hemorragias en astilla

Para medir todas estas alteraciones disponemos de una escala de severidad que se denomina NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index), de complicada aplicación en la práctica clínica habitual y que sólo se utiliza en ensayos clínicos. Incluso existe una escala de calidad de vida específica, el NPQ10 (Nail Psoriasis Quality of Life Scale).

Pero ojo, que una vez hemos hecho el diagnóstico de psoriasis ungueal, vale la pena tener en cuenta  que el paciente con psoriasis también "tiene derecho" a tener hongos en las uñas y que, por tanto, no son dos diagnósticos excluyentes. Estudios recientes calculan entre un 18% de cultivos positivos para dermatofitos, levaduras y mohos en pacientes con psoriasis ungueal. Además, las uñas artificiales (algo a lo que recurren muchos pacientes) pueden incrementar el riesgo de infección subyacente por bacterias y hongos (otra cosa más a tener en cuenta).

Pero vamos a lo espinoso del tema: el tratamiento.
  • En primer lugar hay que tener en cuenta una serie de medidas generales. Si sabemos que el fenómeno de Köebner es especialmente frecuente en pacientes con psoriasis, mejor dejemos las uñas en paz, de manera que nada de realizar procedimientos que impliquen traumatismos, y estos incluyen manicuras, retirar cutículas, etc. Asimismo, en pacientes que realicen trabajo manual es recomendable el uso de guantes. Después de la ducha, secar bien las manos y las uñas y aplicar emolientes de manera regular. Mantener las uñas cortas ayuda a evitar traumatismos. Y para mejorar el aspecto cosmético se pueden utilizar lacas endurecedoras.
  • Respecto al tratamiento tópico, casi todo son disgustos. El uso de derivados de la vitamina D, con o sin corticoides asociados (en crema o gel) puede ser eficaz después de 6 meses de uso diario. Sorprendentemente la aplicación de 5-fluorouracilo al 1% (un agente quimioterápico) logró tasas de respuesta de más del 80%, aunque hay que aplicarlo de manera controlada y teniendo en cuenta los efectos adversos (irritación, infecciones, decoloración de la uña…). También se han utilizado el tazaroteno tópico, ditranol, incluso ciclosporina tópica, con resultados variables. El clobetasol al 8% formulado en laca puede ser una opción terapéutica eficaz en algunos pacientes.
  • El tratamiento intralesional con corticoides se ha ido abandonando debido a su falta de evidencia y a sus efectos secundarios.
  • Finalmente, el tratamiento sistémico se limita a pacientes con psoriasis ungueal severo que limita las actividades cotidianas, o bien en pacientes en los que el tratamiento sistémico se indica por otro tipo de afectación. En este sentido, tanto el tratamiento con fototerapia, acitretina, ciclosporina A, metotrexato o los tratamientos biológicos, pueden mejorar la psoriasis ungueal.
Imagen de nuestra paciente a los 4 meses de la visita inicial

A Vanessa le pautamos tratamiento con una fórmula magistral a base de clobetasol al 8% en laca ungueal, y mejoró de manera muy significativa, como podéis comprobar en esta última imagen tomada a los 4 meses de la primera visita (el resto de fotos corresponden a otros pacientes, para ilustrar la variedad de manifestaciones de la psoriasis ungueal). Existe una cierta controversia acerca de si utilizar dicha formulación podría incrementar el riesgo de infecciones del aparato ungueal, así que en caso de utilizarlo, hay que ser prudentes.

Hoy os dejo con unos preciosos paisajes en la zona del río Colorado, en USA. Dicen que son "sólo" rocas muertas, pero es alucinante.

Petrified Life from Anneliese Possberg on Vimeo.

36 comentarios:

  1. Estupendo caso y descripción de su manejo.

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  2. Buenos dias, Rosa! Soy una pediatra que trabaja aqui en la isla, haciendo sustituciones por los centros de salud. Antes de todo me gustaria felicitarte por tu blog y agradecer tu esfuerzo. Lo sigo hace tiempo y me ha sido de mucha utilidad.
    Comento debajo de estas lineas porque tengo un caso aparentemente similar pero en las uñas de los pies en una niña de 8 años. Le he tomado unas fotos y me gustaria mucho, si no es pedir demasiado, claro, conocer tu opinion. Te agradezco de antemano tu respuesta- Saludos, Nona Cerlat.

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    1. Hola, Nona!
      Pues me alegra de tener una visitante de tan cerquita. Actualmente estamos intentando relanzar el programa de teledermatología en nuestro hospital. Ya sabes que no es demasiado correcto, ni recomendable (LOPD, etc) utilizar vías no seguras para comentar casos clínicos concretos. En cualquier caso, más que la imagen, lo que parece que va a hacer falta es un cultivo micológico, en el caso concreto que comentas. Y si tienes dudas, seguro que puedes remitirlo al dermatólogo que le corresponda
      Un abrazo!

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  3. Hola Rosa, millon de gracias por tu aporte tan valioso, estoy en buenos aires y nuestra dermatologa nos dice que para lo de las uñas no hay alternativa.
    Mi hija tiene 11 años y le diagnosticaron psoriasis en gotas, lo de la piel lo lleva alternando cremas , unguentos y pomada( la mayoria con corticoides) pero ahora tiene en la uñas del pie similares a las de la primera foto de tu blog, que lodemos hacer para detener esto, que no se propague,agrande y empeore, ella es muy constante y nosotros también.
    Saludos.

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    1. Bueno, en realidad no es que no haya alternativa (aunque muchas veces puede ser frustrante), sino que los tratamientos tópicos tienen en general muy poca eficacia para las uñas, y por otra parte, dar tratamiento sistémico a una niña de 11 años con todo lo que ello conlleva para mejorar (o no) las uñas... lo normal es que si la psoriasis en la piel está más o menos controlada y no tiene artritis, no dar tratamiento sistémico. Pero como siempre, quien mejor te informará acerca de las alternativas terapéuticas es tu dermatóloga, con quien seguro puedes hablar y comentarlo.
      Saludos desde el otro lado del océano!

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    2. Mi hijo de 3 años y en las uñas de las manos tiene muchos puntitos como hoyitos pitting y lo llebe al pediatra kien mando hacer examen de sangre y todo salio normal tiene otra citaa que podra ser stoy muy preocupada solo eso es lo ke le pasa en sus uñas ya ke le crecen normal y son brillantess...

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  4. Hola Rosa gracias por tu respuesta, nos dirigimos a su dermatóloga y ella minimizo el problema, por el momento no nos indicó ningún tratamiento, es posible realizar algún proceso que no tenga efectos adversos y nos permita ponernos manos a la obra con el fin de controlar y prevenir diseminaciónes en otras uñas?
    Hay algún tipo de relación con hongos, sería razonable aplicar algún barniz, o crema.
    Que opinión te merece Unesia.
    Gracias por tu tiempo.
    Saludos.

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  5. Hola Rosa, tengo psoriasis en la cabeza y Crohn, la reumatóloga cree que tengo artritis soriasica (no del Crohn, aunque no está 100%segura) y como amamanto ( tengo 40 años) no me dio tratamiento. Es correcto no tratar la artritis soriasica?

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    1. Hola, Karen
      Pues depende de tu caso en particular, de cómo estés exactamente, de qué tipo de artritis tengas y de lo que hayas hablado con tu reumatóloga. Por lo que veo, tendrás que tener otra charla con ella
      Un saludo y que vaya todo bien

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  6. Hola yo no tengo psoriasis......pero en las uñas tengo manchas en aceite...tiene tratamiento....pueden s er hongos?

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  7. Hola, me gustaria saber como diferenciar entre el hongo y la psoriasis.

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    1. No siempre es sencillo, pero resumiendo mucho, el cultivo micológico juega un papel importante cuando hay dudas. Claro que como he comentado, no son dos diagnósticos excluyentes (se pueden tener las dos cosas). El dermatólogo te ayudará a entenderlo mejor.

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  8. hola Rosa, hoy el podólogo me dijo que tenia psoriasis en las uñas , las limo y corto , según ella es lo único que necesito ya que es un caso leve.¿Que opinas? . Gracias

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    1. Pues que para opinar necesitaría verte, me temo (y no, una foto no sería suficiente para recomendar un tratamiento, si es que realmente es necesario).
      En caso de duda, siempre puedes consultar a un dermatólogo.

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  9. Hola Rosa! Tengo psoriasis en las uñas de manos y pies, el dermatologo me ha realizado un cultivo en el cual dice que también tengo hongos. He tomado la terbinafina oral por 3 meses, pero mis uñas siguen igual. el doctor quiere que pruebe rayos PUVA. Saludos desde Estocolmo Suecia.

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    1. Efectivamente, no es raro que sucedan las dos cosas a la vez. El tto antifúngico mejoraría la infección, pero no el aspecto de las uñas que es debido a la psoriasis. Ya nos contarás qué tal va!
      Suerte

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  10. Hola Rosa mi hijo tiene una uña diagnosticada con psoriasis cada vez la tiene más blanca y ya le llega a la mitad . Habeces se queja de que le pincha ¿ es normal? Se le ve algo despegado. ¿ se le puede caer? También lo tubo en otra uña pero desapareció esta va en aumento. Ya lleva así años y tiene once.

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    1. Pues normal con 11 años no se puede decir que lo sea. Ahora bien, para saber si son hongos o si es otra cosa, tendría que verlo un dermatólogo (o en su defecto, su pediatra).
      Un saludo

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  11. Hola Rosa. Tengo psoriasis en gotas y en pliegues (muy leves afortunadamente). Hoy, tras los resultados de un cultivo de una de las 2 uñas de los pies que estan afectadas, y dar negativo en hongos y levaduras mi médico de cabecera me acaba de diagnosticar psoriasis ungueal, y seguidamente me invitó a salir sin darme ninguna indicació/cuidados/tratamientos. Entiendo que no tenga que tratarse como un hongo porque no lo es. Pero me e sentido muy discriminado y me niego a ponerme el calcetín y hacer como si no tuviera nada en mi uña. ¿Qué puedo hacer?

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    1. Solo se me ocurre que se lo comentes a tu dermatólogo, no parece que seas candidato a tto sistémico, pero en alguna ocasión (pocas veces) el tratamiento tópico puede ser una opción.

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  12. Hola Rosa,me llamo Ariana soy de Buenos Aires,Argentina. Tu publicación me pareció muy buena y explicativa. Desde el año pasado tengo una afección en la uña del dedo gordo del pie que ni mi podólogo ni mi dermatóloga saben diagnosticarme que es realmente. Me mandaron estudios micologicos, los cuales resultaron negativos. Esto empezó en noviembre del 2014 como una mancha similar a la de la primera foto que no se expandió pero si cambió de color, volvió la uña más endeble; el analisis dio negativo, la uña creció con estrías horizontales tras de sí y luego sana. Recientemente se retiró el mismo problema. Desde ya muchas gracias y espero tu respuesta. Saludos.

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    1. Es muy complicado, por no decir imposible, valorar un caso concreto sin una visita. Imagina, lo que no te han podido resolver un dermatólogo y un podólogo viéndote "en directo", ¿cómo puede ser que yo con solo unas líneas tuyas me atreva a realizar un diagnóstico correcto? Sencillamente me temo que es imposible, pero sí que puedes comentarlo con tu dermatólogo para que valore otras posibilidades.
      Un saludo

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  13. Estimada Rosa, te escribo desde Chile y te cuento mi historia. Tengo 51 años y tengo psoriasis hace 30 años, la verdad que de primero fue todo terrible para mi, pero he sabido llevar esta enfermedad, lo que no es fácil. Tuve muchos tratamientos médicos para calmar la psoriasis y los que mejor me hicieron fueron la fototerapia a cuerpo completo,pero debes aguantar todo el calor y a todos no les gusta, y lo que mejor me ha resultado, es la aplicación de clobetazol al 5% en ungüento de uso tópico en cada una de las zonas dañadas y me lo aplico de la siguiente manera: aplico pomada en cada una de las zonas dañadas, como espaldas, pantorrillas, muslos, etc. para luego envolverme en papel alusa plástico durante toda la noche, con este tratamiento es increible como se suavizan las zonas dañadas y desaparecen. Una abrazo desde Chile

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  14. Hola esceibo desde colombia quisiera saber q puedo hacer o tomar para un hongp q afecta mis uñas de los pies. Tengo varios años he usado varios remedios y la unesia mejoro mi uña pero luego volvio a colocarse amarilla y hueca y me saaalen muchos pellejos estoy deseperada

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  15. Hola soy Marta y creo que tengo psoriasis en la uña del deditito hordo de la mano a veces me duele un poco me podris ayudar eso me causa mucha deprecion y no se que hacer .Me d mucho miedo que se me caiga la uña o que se me pase a las demas.

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  16. Hola soy Marta y creo que tengo psoriasis en la uña del deditito hordo de la mano a veces me duele un poco me podris ayudar eso me causa mucha deprecion y no se que hacer .Me d mucho miedo que se me caiga la uña o que se me pase a las demas.

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  17. Hace 6 años tuve mi primer brote, a día de hoy van manifestandose un par de veces al año, cuando los tengo utilizo cada noche una laca que se llama Betalfatrus de la casa Isdin mejoran considerablemente en un mes. Lo publico porque yo también estaba desesperada, había probado de todo, de hecho pensaba que había desarrollado alergia a algún componente de los esmaltes, ya que el primer brote lo noté después de haberlas pintado, he de decir que nunca antes me había pasado.

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  18. Tengo una malformación en la uña del pie y ningún doctor que he visitado me dice que tengo ni como corregir mi problema como puedo enviarle una fotografía

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    1. Lo siento, pero no realizo consultas por este medio, no sería prudente

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  19. Buenas tardes,tengo psoriasis en los pies,diagnosicada.Las uñas las tengo como una abuelita de 80 años...y tengo menos de la mitad!!!sabriais de alguna laca de uñas que de color?Muchas gracias!!muy buen blog!!

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    1. Las lacas de tratamiento para psoriasis (tb las de onicomicosis) son transparentes, al menos las que yo conozco. No sé de ninguna que lleve color.

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  20. Buenas noches, tengo un peque de dos añitos con engrosamiento y deformación en una uñita de la mano, no tiene cutícula. Sucedió hace dos meses y ahora empieza a aparecer en una uña del pie. Puedo enviarles fotos para que Vds.me puedan orientar. De verdad que me empiezo a preocupar mucho. Gracias de antemano

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    1. Si estás preocupada, entonces tendrás que consultar al médico para que pueda valorar a tu hijo, no con unas fotografías de las uñas (es más complicado que eso). Un saludo y suerte.

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  21. hola!! una pregunta no se si es hongo o soriasis en uñas de mano y pies, pero me han dicho que puede ser hereditaria de la familia es posible??lo otro que muy joven (14-17 años )tenìa mucha caspa pero en forma de costra mi pregunta es;podrìa tener soriasis

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  22. Hola rosa llevo años sufriendo desde que soy pequeña brotes que me dan de picor por dentro de la uña anual lo curioso que también lo siento en la uña anular del pie los dos son los dos píe y las dos manos los mismos dedos me pica por dentro siento como sensación de hormigueo terrible termino quitándome la uñaasta que arda por favor si tú sabes que es porque ya he ido dermatólogo me ha dicho que no veía nada pero es por dentro que me siento esto.. me rasco por encima uñaperp la uña no es la carne de la uña .. puedes ayudarme

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  23. Tengo 40 años y alopecia universal desde hace aproximadamente año y medio. La verdad es que no me produce ningún problema en mi vida diaria a parte de la falta de pestañas o cejas que a veces es molesto con la luz del sol o el sudor. Mi problema más viene por las uñas, que hace ya casi un año me empezaron a crecer deslustradas, se me rompían y ahora tengo estas manchas blancas parecidas a los hongos. El Dr. me ha dicho que es psoriasis de las uñas, habitual en pacientes de alopecia universal. Aunque yo nunca he tenido psoriasis. Algún consejo sobre como mejorar la calidad de vida de mis uñas de las manos? (en los pies no me pasa)

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Éste es un blog dirigido a profesionales sanitarios y personas interesadas en la Dermatología. En ningún caso se atenderán consultas particulares (ver apartado de normas del blog).