martes, 22 de octubre de 2013

Psoriasis de cuero cabelludo: ¿Qué me pongo?

La afectación del cuero cabelludo en pacientes con psoriasis se observa en el 60-80% de los mismos, pudiendo incluso ser la única manifestación de la enfermedad, hecho que puede complicar el diagnóstico. Vamos, que si un paciente tiene psoriasis en otras localizaciones, la más mínima descamación del cuero cabelludo será fácilmente etiquetada como tal, mientras que si sólo existe afectación de la cabeza, puede ser más difícil diferenciar una simple pitiriasis capitis (eufemismo de caspa) de una psoriasis del cuero cabelludo, y es que no siempre las fronteras están bien definidas.

Ingrid tenía psoriasis. Y la única manifestación que presentaba en otras localizaciones era un pitting bastante discreto en unas cuantas uñas de las manos, que ni siquiera había advertido. Por eso lo primero que hay que examinar ante un paciente con descamación persistente y gruesa en la cabeza, son las uñas. Una vez más, nos pueden dar la pista.

Clínicamente las lesiones suelen ser eritemato-descamativas, bien delimitadas, con la típica descamación blanco-plateada, y en algunos casos con placas confluentes. Las localizaciones más frecuentes son la retroauricular, fronto-temporal y la zona occipital. En general, no cursa con pérdida de cabello, aunque en placas muy gruesas sí puede tener como consecuencia una alopecia cicatricial secundaria. A veces puede haber prurito de intensidad variable.

Ingrid, antes de iniciar el tratamiento

La psoriasis puede coexistir con la dermatitis seborreica hasta el punto de ser indistinguibles, incluso histológicamente. Las escamas de la dermatitis seborreica son más finas y más difusas, aunque como hemos comentado, los límites son imprecisos. Además ambas condiciones se han asociado a la presencia de levaduras del género Malassezia, implicada en la patogenia de la dermatitis seborreica. Para muchos autores estaríamos ante un espectro de la enfermedad, que va de la dermatitis seborreica a la psoriasis (y en un término medio hay dermatólogos que hablan de “sebopsoriasis”). En niños, además, hay que descartar una tiña capitis.

La cronicidad de esta patología y el hecho de afectar a una zona visible hacen que la psoriasis del cuero cabelludo tenga un importante impacto en la calidad de vida de estos pacientes, sobre todo en formas más severas.

Pero vamos al tratamiento. Porque si es psoriasis, pues lo tratamos con lo mismo que para una psoriasis vulgar y listos. ¿O no? Pues sí y no. Porque esta localización de la enfermedad tiene unas características peculiares con importantes implicaciones terapéuticas. En primer lugar, el cabello dificulta mucho la accesibilidad de cualquier tratamiento tópico, y la proximidad de la zona facial hace que tengamos que tener más cuidado ante posibles efectos adversos de determinados tratamientos. Muchos tratamientos tópicos tienen poca o nula aceptación por parte del paciente debido a su baja cosmeticidad (y ya sabemos que por maravilloso que sea, el tratamiento dentro del bote no va a hacer nada), y para rematarlo, la medicina basada en la evidencia brilla por su ausencia una vez más (con contadas excepciones).

Si queréis revisar a fondo las diferentes opciones terapéuticas os recomiendo este artículo de J. Sola-Ortigosa en Actas. Vamos a concretar un poco.
  • Los corticoides tópicos han sido el pilar del tratamiento durante más de 35 años. Son rápidos y eficaces. La presentación de clobetasol en champú se encuentra comercializada en España desde hace algunos años y se aplica sobre el cabello seco, dejándolo 15 minutos antes de aclararlo. También disponemos de clobetasol en espuma 0,05%, que a los pacientes les resulta muy cómodo de aplicar. Otros corticoides menos potentes, como la mometasona, el prednicarbato y el aceponato de metilprednisolona en loción también son muy utilizados. Pero a pesar de la elevada eficacia, estos tratamientos se indican únicamente en tratamientos cortos, ya que no disponemos de estudios de seguridad a largo plazo.
  • Pero hoy en día la combinación de calcipotriol (análogo de la vitamina D) y dipropionato de betametasona en gel ha demostrado su eficacia tanto en las lesiones del cuero cabelludo como en las placas de psoriasis en el resto del cuerpo, con mayor eficacia a las 8 semanas de tratamiento. Se aplica una vez al día durante 4 semanas, y posteriormente se pueden utilizar pautas intermitentes de 2-3 veces por semana. Aunque es bastante cómodo, es un gel aceitoso y puede ser algo difícil de que el pelo quede limpio, por lo que se recomienda realizar una primera aplicación de champú antes de mojar el cabello y luego una segunda pasada. A nivel más práctico, personalmente no termino de entender por qué siendo exactamente lo mismo, se llama Xamiol gel® para el cuero cabelludo y Daivobet gel®  para el resto del cuerpo. Es complicar la película innecesariamente y contribuye a crear confusión.
  • Los alquitranes derivados de la hulla tienen acciones antiinflamatorias, antipruriginosas e inhibidoras de la proliferación de la epidermis, y se han utilizado en el tratamiento de la psoriasis desde hace muchísimos años, pero la seguridad de los alquitranes y derivados ha sido cuestionada por su potencial mutagénico. Esto, unido a su fuerte olor, su baja cosmeticidad y a que algunos manchan la ropa, hace que cada vez sean menos utilizados, a excepción del ictiol que sí se usa en muchos champús.
  • Los antifúngicos, sobre todo en champú, también pueden jugar un papel en el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo, teniendo en cuenta la presencia de Malassezia en estos pacientes. Se utilizan champús de ciclopiroxolamina 1,5%, ketoconazol 2% o clotrimazol 2%.
  • Los queratolíticos, como el ácido salicílico, la urea y alfa-hidroxi-ácidos son capaces de aumentar la penetración de otros tratamientos tópicos, aunque precisamente por este motivo han de utilizarse con precaución.
  • Por último, los tratamientos sistémicos, desde la fototerapia, pasando por los convencionales (metotrexato, acitretina, ciclosporina A) y los biológicos (anti-TNF-alfa y ustekinumab) se comportan en esta localización del mismo modo que en el resto del cuerpo.
En resumen:
  1. La forma farmacéutica es fundamental, casi lo más importante, diría yo. Porque si no es cómodo, el paciente no se lo va a poner. En este sentido, las lociones, champús y geles son las formas galénicas con mayor aceptación y, por tanto, un mayor cumplimiento terapéutico.
  2. Los corticoides tópicos potentes siguen siendo un tratamiento de primera línea en el brote agudo.
  3. La combinación de calcipotriol-betametasona en gel constituye hoy en día el tratamiento de elección en formas más crónicas.
  4. Los tratamientos sistémicos no deben considerarse de primera elección en esta forma de psoriasis, pero pueden ser una alternativa en casos severos sin respuesta a los tratamientos tópicos.
  5. En casos muy incipientes, sobre todo en niños y cuando son formas no muy severas, es imposible realizar un diagnóstico de certeza, y esto tampoco tiene que agobiarnos. El tratamiento va a ser el mismo, y el tiempo dirá si es psoriasis o una dermatitis seborreica. Claro que esa “incertidumbre” no es siempre fácil de entender por parte de algunos pacientes.
A Ingrid le pautamos tratamiento con calcipotriol+betametasona y le fue bastante bien, aunque tiene algún que otro brote que va precisando tratamiento. De momento no le han aparecido lesiones de psoriasis en otras localizaciones.

Hoy os pongo un vídeo que es una preciosidad: ballenas jorobadas desde muy cerquita.  Relajante y emocionante a la vez.

Sea of Love from Pawel Achtel on Vimeo.

13 comentarios:

  1. Excelente, metódica y sobre todo util exposición,como es habitual,que nos puede ayudar en estas consultas en que solo crees que se trata de una seborrea, que despues va persisitiendo y ampliandose y ....., o , ya de entrada, te “sueltan” lo de algun antecedente familiar próximo de psoriasis,y ni remotamente te lo habias planteado, por la nimiedad de las lesiones.
    Para contrastar información tambien tenemos, como parte de una revisión Cochrane sobre tratamientos tópicos para la psoriasis, el trabajo de los ingleses, Mason y cols, en el British (BJD) de setiembre, 2013: ”Topical treatments for chronic plaque psoriasis of the scalp: a systematic review”, y que además repiten publicación, con un titulo muy parecido, ampliandolo a otras localizaciones, además de la del cuero cabelludo, en el JAAD de noviembre 2013. Muy actual pero esencialmente lo mismo. Saludos.

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    1. Tienes razón, Jaume. Ayer me percaté de este reciente artículo del British del mes pasado, pero ya lo tenía escrito y tampoco decía nada sustancialmente distinto... Gracias por la aportación, como siempre.

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  2. A mi lo que realmente me lo quita es la ciclosporina,pero en el momento que me rebajan la dosis mevuelve a salir.Respecto a los tratamientos tópicos,menos los alquitranes,los he probado todos,con mejoria al principio pero luego el rebrote agudo de nuevo.yo convivo con mi psoriasis del cuero cabelludo desde hace mas de 20 años,tengo 43 actualmente,y no recuerdo una epoca en esos 20 años de no tener nada nada de psoriasis en él.Un ssaludo y muy interesante me ha parecido el articulo

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  3. Yo padezco esta enfermedad en la piel, debe de ser un verdadero inconveniente tenerla también en el cuero cabelludo, muy interesante el post.Un saludo

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  4. Elidel podría ayudar y sin el efecto rebote de los corticoides

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  5. Hola Rosa!!sigo tu blog desde hace tiempo y estoy enganchada a él. Soy médico de familia pero estoy trabajando como pediatra en centro de salud. Tengo una duda sobre un caso que me ha surgido en la consulta: niño de 7 años con lesiones sospechosas de psoriasis de cuero cabelludo (padre con psoriasis, además de un hermano de 14 años con lesiones similares).No presenta otras lesiones en resto del cuerpo. No me atrevo a ponerle xamiol porque en ficha técnica no se recomienda para menores de 12 años. El ketoconazol tampoco me atrevo (no recomendado para menores de 10 años)...estoy un poco perdida. ¿Que tratamiento me recomiendas? ¿o lo envío directamente al dermatologo?Gracias!!

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    1. Hola, Pat. La psoriasis en cuero cabelludo siempre es un reto terapéutico, pero tb lo es diagnóstico, en muchos casos. En ausencia de lesiones de psoriasis claras en otras localizaciones, etiquetar como psoriasis (a no ser casos muy claros) es complicado. De manera que lo mejor es tratar lo que hay, en función de la hiperqueratosis, descamación y signos inflamatorios. Entiende que no pueda recomendarte un tratamiento para un caso en concreto, pero en estos casos los corticoides tópicos (bien en loción, en espuma o en champú) pueden ser una buena alternativa junto a un champú adecuado. Y si no funciona o sigues con dudas, al dermatólogo sin problemas. Un saludo

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  6. ¡Gracias por contestar Rosa!Voy a seguir tu consejo, de momento voy a tratar la descamación y el prurito que tiene con un corticoide. También le he recomendado ponerse aceite de oliva por la noche y pasar un peine fino por la mañana (no se si servirá, ya veremos). Y como dices tu, si no va bien derivaré a los compañeros dermatologos. Un saludo !

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    1. MI DERMATLOGO ME DICE QUE NO SE DEBE PEINAR LAS ESCAMAS QUE ESTAS DEBEN CAERSE SOLAS EL USO D EL ACEITE ES BUENO PORQUE LAS REMUEVE PERO SOLO DEBR LAVAR EL CUERO CABELLUDO DE FORMA NORMAL CON LA YEMA DE LOS DEDOS. ESO FUNCIONA GENIAL DEBIDO QUE EL QUITARLAS O PRODUCE UN FENOMENO DE PROLIFERACION Y REPRODUCCION DE ESTAS A MI ME FUNCIONA MUY BIEN UNTO ACEITE DE OLIVA O ALMENDRAS EN TODO EL CUERO CABELLUDO POR LAS NOCHE Y AL DIA SIGUIENTE REALIZO MI LAVADO NORMAL CON CHAMPU MEDICADO Y ME QUEDA TOTALMENTE LIMPIO Y SIN ESCAMAS Y LUEGO UNTO EL UNGUENTO O LA LOCION EFICAZ TRATAMIENTO.

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  7. Hola necesito sabes el nombre de.la.solución q se aplica en el cuero cabelludo

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  8. Hola. Excelente información. Tengo 35 años, y comencé con unas placas rojas con escamaciones, sentía algunas veces como calentura en ellas y mucho picor. Al intentar quitarme la costra se enrojecia mas y algunas veces se marcaba más roja. Asistí al dermatólogo y me hablo de psoriasis aunque me mando hacer una prueba de koh la cual salio positiva, recibí tratamiento por un mes y la placa paso a ser rosada, desapareció la escama pero persistio la placa aunque ya con un tono mas claro. Al persistir la placa y al terminar el tratamiento comenzó a salir la costra o escamas blancas nuevamente entonces el dermatólogo me seguía hablando de psoriasis y mando hacer la biopsia para confirmar lo que clinicamente considera que yo tengo. Al salir la biopsia dice dermatitis inespecifica mas acorde con dermatitis seborreica pero no es un resultado concluyente, el dermatólogo insiste en que cínicamente es una psoriasis. En fin, no se si tengo un a una otra. Me recetaron calciopotriol y metrotrexato. Como saber que tengo exactamente si solo tengo 3 placas rosadas con escamacion en cuero cabelludo y no tengo ninguna otra en el resto del cuerpo?

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    1. No siempre es fácil diferenciar una cosa de la otra, ni siquiera mediante una biopsia, y por eso nos guiamos por la clínica y la morfología de las lesiones, sbt cuando no tiene ninguna implicación terapéutica. Quiero decir, que si el tratamiento va a ser el mismo y en cualquier caso no te van a poder ofrecer un tto curativo, no es demasiado trascendente el nombre que le pongas, así que yo no me preocuparía por la etiqueta y sí en intentar controlar los síntomas con el tratamiento más adecuado. A veces, con el tiempo, aparecen lesiones en otros sitios y entonces sí que podemos estar seguros de que era psoriasis, pero mientras tanto, tendremos que vivir en la incertidumbre.
      Saludos

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  9. Hola Rosa: muy bueno tu blog y excelente este articulo.
    Bueno la misma situación que te plantean otros comentarios. No está claro si es psoriasis o dermatitis seborreica.
    En mi caso, tengo 50 años y empezó en el pelo en la nuca como si fuera una picadura de insecto, luego caspa, luego lesiones en el cuello con eritrodermia, se ponia rojo el cuello los brazos, lesiones en brazos, piermas, y zona genital muy grasosa y recubiertas con costras amarillas grasientas. Se enrojecían brazos, piernas y cuello y luego se descamaba salían escamas blancas y afectaba mas en pligues axilas, antebrazo (“NO en codos ni en rodillas”) si en muslos, parte baja de piernas), detrás de las rodillas y las palmas de las manos y pies estaban como papel secas y se resquebrajaba, pero sin lesiones.
    En la cara empezó inflamación de parpados y piel de parpados arrugadas, escamas leves grasientas en cejas, comisuras de labios. Pero sin granos ni lesiones en cara pero si muchas escamas grasientas en el cuerpo y mucho prurito.
    Luego de un año no tengo nada ni en cuerpo ni en cara. Pero si en el pelo que quedó pegado al casco y en la parte anal superior y zona genital picazón y un poc de exudado.. Uso aloe vera durante el dia y alterno shampoo ketoconazol 2%, iralfaris y HShoulders---Hay dias que aplico algunas gotas de betasalic...Mi medico se inclina mas a dermatits seborreica. Nunca tuve el pelo así es la primera vez y tengo 50 años pero he tenido mucho acne de joven. Me gustaria tu opinión. Muchas Gracias!!!

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