sábado, 4 de enero de 2014

Hongos en las uñas

Vanessa es una chica de 30 años, que trabaja como profesora de educación primaria, completamente sana, y que no toma ninguna medicación salvo anticonceptivos orales. Bueno, estaría completamente sana si no fuera por esos hongos que tiene en las uñas de los dedos de las manos que arrastra desde hace más de 3 años. Su médico de familia ya está cansado de darle líquidos para las uñas. Recuerda que en una ocasión, hace ya más de 1 año, le recetó unas pastillas que tenía que tomarse una vez por semana durante 3 meses. Sólo se las tomó un mes porque total no le hacían nada (aunque eso nos lo cuenta a nosotros, a su médico no se lo dijo).

Aspecto de las uñas de Vanessa de su mano derecha

Ahora ya hace meses que no se aplica ningún tratamiento. Nos pide si le podemos hacer un cultivo, porque en su centro de salud no le hicieron ninguna prueba. No le duelen, pero está bastante preocupada porque trabaja con niños pequeños y alguna madre ya ha hecho algún comentario desagradable acerca de sus uñas. Vanessa no quiere contagiar a nadie, pero es que ya no sabe qué más hacer. Os he puesto la foto de la mano derecha, pero la izquierda la tiene prácticamente igual.

Eso es todo lo que os puedo adelantar por ahora. ¿Qué os parece? ¿Podemos hacer algo por Vanessa? ¿Nos falta algún dato de la historia clínica? ¿Hacemos el cultivo y la citamos en un mes? ¿Repetimos el tratamiento oral, pero bien hecho? Veremos qué pasa el miércoles (o en este link).

Seguimos en fiestas navideñas (ánimo que ya queda poco), y el vídeo de hoy es un Timelapse grabado en Londres. Enjoy!


Is Christmas Time - A London Time Lapse film from Mattia Bicchi Photography on Vimeo.

11 comentarios:

  1. Hombre, se podría hacer un raspado de las lesiones para hacer un cultivo a ver si crece algún hongo. De todas maneras, yo me plantearía un DD con un liquen...
    Feliz Año Nuevo a todos.

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  2. El cuadro clínico que presenta Vanesa a primera impresión podría ser onicomicosis (Dermatofitos, Levaduras, Mohos no dermatofíticos), pero sería necesario ahondar en más detalles (anamnesis), para poder hacer un buen diagnostico y un diagnostico diferencial con Psoriasis como primera opción (puede observarse engrosamiento, onicodistrofia y presencia de detritus bajo la lámina ungueal), Leuconiquia, Onicogrifosis, Onicolisis por traumatismos, Infecciones bacterianas, Tumores del lecho ungueal.
    Tras un diagnóstico clínico presuntivo de onicomicosis, siempre debería confirmarse con el estudio micológico (KOH y cultivo).
    Si llegamos al diagnostico de onicomicosis lo ideal sería realizar un tratamiento combinado con Amorolfina 5 % (1 vez / semana durante 24 semanas) + Itraconazol 200 mg (1 vez / día durante 12 semanas), con la finalidad de producir una mayor actividad sinergística y conseguir mayor índices de curación. También podemos usar avulsión química previa al tratamiento mediante curas oclusivas de urea o realizar Avulsión quirúrgica Con matricectomía o Sin matricectomía
    En cuanto a los ACOS que toma Vanesa existen algunos fármacos utilizados en el tratamiento que disminuyen la eficacia de estos, por lo que es aconsejable el uso de otro método AC.


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  3. Frente a la afectación de la mayoria de las uñas de esta mano derecha, sorprende la del 3º dedo que no presenta el acentuado aspecto patológico como las demás o a lo sumo solo se aprecian de manera clara estos nítidos pitting
    Los pits. Son depresiones puntiformes en la lámina ungueal, que se producen por alteración de la matriz ungueal proximal que genera las capas superficiales de la lámina; cualquier alteración localizada en esa zona (como dermatitis atópica o de contacto), puede producir pits. Se relaciona con psoriasis, afectando a 10-50% de los pacientes con esta enfermedad, y su presencia y extensión indican severidad. Son un signo inespecífico y pueden también presentarse en el síndrome de Reiter, sarcoidosis, alopecia areata, incontinencia pigmenti, pénfigo vulgar, AR, liquen plano, sífilis, e incluso en personas sanas.
    Alguna vez ya se ha comentado la inutilidad de estas lacas antifungicas, por otro lado de un precio elevado,y que la mayoría de onicomicosis requieren tto antifungico sistémico y prolongado.
    Creo que esta semana puede darnos la sorpresa y no tratarse de una micosis, sino de una psoriasis ungueal ,que es una de las manifestaciones de la psoriasis mas difíciles de tratar. Por si fuera poco se ha evidenciado una mayor prevalencia de cultivos positivos, al inicio, para infecciones fungicas en las uñas psoriasicas, por lo que debemos efectuar cultivos al inicio y durante el tratmiento. En los últimos años han aparecido numerosas novedades terapéuticas en la psoriasis; algunas son eficaces tanto para las lesiones cutáneas como para las ungueales (ciclosporina y biológicos). A nivel tópico, los derivados de la vitamina D y A, así como la laca de clobetasol propionato al 8 % pueden conseguir mejorar tanto las lesiones del lecho como las de la matriz ungueal. Durante mucho tiempo más allá de las dolorosas infiltraciones con corticoides, no había nada mas. En la actualidad, con la aparición de nuevos principios activos y de los vehículos adecuados para su penetración transungueal, podemos decir que el panorama ha cambiado sustancialmente
    En la mayoría de los casos, el diagnóstico de psoriasis ungueal se establece por CRITERIOS CLÍNICOS, siendo para ello muy importante explorar el resto de la piel, aunque a veces sea negativa.
    El porcentaje de pacientes afectos a nivel ungueal en la psoriasis oscila
    entre el 10 y el 78%(la psoriasis es una de las enfermedades que más afecta al aparato ungueal).Por lo general mas de una uña,predominio en manos sobre pies, y a veces único síntoma de psoriasis.
    También es bien reconocida la asociación entre la psoriasis ungueal y la artritis psoriática (a la que no sólo suele acompañar, sino a veces preceder). En ocasiones los pacientes son remitidos desde el servicio de reumatología por presentar una artritis en estudio, y no es de extrañar que si lo que tiene el paciente es una artritis psoriática, sólo tenga lesiones ungueales o, a lo sumo, en el pliegue intergluteo y/o cuero cabelludo. En la infancia es rara y, en ocasiones, cuando aparece puede estar englobada en la distrofia conocida como síndrome de las 20 uñas.
    El diagnostico suele ser clínico sin dejar de revisar el resto del cuerpo
    Las lesiones que alteran la imagen corporal de las manos y las uñas son las que más impacto psicosocial producen. Con todo ello, no podemos olvidar que muchos pacientes refieren, además, dolor ungueal. Un aspecto práctico a tener en cuenta es que las lesiones de psoriasis ungueal y onicomicosis son además parecidas y se pueden confundir, razón de mas para practicar un examen directo (KOH) y un cultivo micológico antes de iniciar el tratamiento, sobre todo si vamos a emplear corticoides y, cómo no, si al inicio o durante el tratamiento el paciente refiere dolor ungueal.

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  4. y 2.) En el DIFERENCIAL de la PsU de entrada la onicomicosis (y de la que no es tan fácil desligarse), los microtraumatismos repetidos, el liquen plano, toda forma de eccema, la afectación ungueal en la alopecia areata,distrofia ungueal autoinducida, enferm. Sistémicas (conectivopatias,HIV) y algunos farmacos,
    A nivel TERAPEUTICO disminuir los factores desencadenantes es primordial (stress, trauma, los mismos hongos, fármacos,..)
    La psoriasis puede afectar a cualquier elemento del aparato ungueal, LECHO Y/O MATRIZ y, en función de ello, dará como resultado diferentes expresiones clínicas: pitting, leuconiquia, traquioniquia, onicolisis, hiperqueratosis, “manchas de aceite”….y con ello se puede efectuar un calculo de la severidad de esta PsU (el NAPSI).
    Los autores del Sagrat Cor de BCN, Sánchez-Regaña M y Umbert P. En: Aspectos diagnósticos y terapéuticos de la psoriasis ungueal, ADSF 08, ofrecen una excelente revisión del tema. Asi como las principales alternativas terapéuticas. que van desde los corticoides tópicos potentes, pasando por los derivados de la vit.D, calcipotriol, CSA, tazaroteno, PUVA, hasta ya, mas excepcional, ttos. sistemicos con retinoides,MTX,CSA,y fuera de protocolo los modernos agentes biológicos.

    Como resumen de todo ello el práctico ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPÉUTICO que completa su articulo:

    1. Realizar tinción de KOH y cultivo bacteriológico y bacteriano antes y durante el tratamiento
    2. En caso de duda diagnóstica buscar lesiones de psoriasis en otras localizaciones (cuero cabelludo, pliegue interglúteo) y/o practicar una biopsia ungueal
    3. Describir el tipo de lesión ungueal (lecho y/o matriz) y, a ser posible, calcular el NAPSI
    4. Consejos de higiene ungueal al paciente: evitar traumatismos mantenidos, así como la humedad mantenida y cortar las uñas
    después del baño. Acudir a control en caso de cambio de coloración de las uñas (sobreinfección)
    5. ¿El paciente tiene artritis psoriásica? Si la respuesta es sí, debe ser valorado por el reumatólogo, estableciendo un tratamiento
    conjunto. Si la respuesta es no, se indicará un tratamiento dermatológico (a la vez puede ser un tratamiento para la psoriasis,
    sistémico o biológico, o bien un tratamiento específico para la psoriasis ungueal (como se plantea en el punto 6) (deberían ir ligados)
    6. ¿El paciente tiene lesiones en el resto de la piel? Cálculo del PASI, SCorp y valoración de su calidad de vida (DLQI)
    7. ¿El paciente va a recibir tratamiento sistémico o biológico para su psoriasis? Si la respuesta se sí, es posible que sus lesiones ungueales mejoren o se blanqueen. Si la respuesta es no, se debe indicar un tratamiento específico para la psoriasis ungueal.
    A su vez: a) en caso de predominio de lesiones del lecho ungueal, aplicar derivados de la vitamina D (calcipotriol, tacalcitol) en
    oclusión; b) ante lesiones aisladas de la matriz y con afectación de pocos dedos se procederá a la infiltración de corticoides, si
    se afectan varios dedos aplicar laca de clobetasol al 8 %; c) en el caso de lesiones mixtas, se aplica la vitamina D entre semana
    y la laca de clobetasol al 8 % el fin de semana y d) si no obtenemos mejoría se aplicará tazaroteno gel 0,1% o PUVA tópico.

    Conclusion: Revisar zona de cuero cabelludo y la interglutea, asi como antecedentes de artralgias-artritis, para poder catalogar como PsU, aunque según cultivos proceda también asociar antifungicos, y que lo cumpla !! Saludos.

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  5. PSORIASIS UNGUEAL VS LIQUEN UNGEAL
    EN MI OPINION ES MAS PROBABLE UN DX UN PSORIASIS DEBIDO A LAS LESIONES PUNCTATA (Y NO LINEALES) DE LA UÑA DEL DEDO 3ª, QUE PODRIA A PRIEMRA VISTA "PARECER" SANA

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    Respuestas
    1. Psoriasis ungueal.
      Plantear tto. mediante:
      -laca ungueal con propionato de clobetasol al 8%,noche.+ guantes dermatológicos.
      - neotigason 25-35 mgr x dí,per os..

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  6. Le haría un cultivo para descartar micosis, pero tiene toda la punta de una psoriasis ungueal (manchas de aceite, escamas bajo las uñas, piqueteado). Te ha dicho si tiene igual en las uñas de los pies? Y antecedentes familiares? Qué tratamiento pautas???(he leído que es difícil de tratar). Un saludo!

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  7. Esta semana llego tarde no, tardísimo! Voy ha hacer mi apuesta sin leer los comentarios previos... para no desvirtuarme. Y creo que a partir de ahora lo haré asi, y únicamente los leeré a "toro pasado".

    Primero me plantearia si en realidad eso són hongos (con pruebas pertinentes, y con el incorrecto tratamiento previo, considero que hay que descartarlo).
    Pero a mi la tostada de esta semana me huele mas que va por la Psoriasis de la uñas. Uñas con piqueteado o piting y ese color "oliva virgen extra" con el borde levantado de forma irregular i con uñas de crecimiento tb irregular me hacen sospechar esto. Desconozco el tratamiento de dicha patologia, en el caso de que lo sea... Veremos si hay suerte. ! Saludos a todos los contertulios! Carles Domenech

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  8. Tener hongos en las uñas es muy molesto y estéticamente feo. Por eso hay que cuidarse las uñas y acudiar al médico a la mínima aparición de los mismos.

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  9. que feo es el hongo, este video puede aportar para que nos cuidemos un poquito mas son los peores casos de hongos https://www.youtube.com/watch?v=7WumFtDy60w

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  10. Necesito ayuda!! Tengo 27 años, hace 7 años que tengo psoriasis en las uñas y hace 2 años me diagnosticaron artritis, los médicos que he visto no me han podido mejorar, incluso una doctora me dijo que no había cura y que iría empeorando, pero yo nocesito ayuda!!! Cuando me lastimo el dolor es insoportable!

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