sábado, 19 de enero de 2013

Un eccema que no se cura

Naima es una mujer marroquí de 48 años, sana, que vive en España desde hace 9 años, aunque apenas habla en castellano. Afortunadamente viene con un hijo suyo que nos hace de intérprete y nos cuenta que su madre se queja de picor en las piernas y en los pies desde hace más de 6 meses (hace más de 2 años que no viaja a su país). Siempre le han dicho que es por la sequedad de la piel, así que ha estado aplicando varias cremas hidratantes, pero las molestias no han mejorado. Su médico le ha estado recetando varias cremas con corticoides, y aunque le mejoran en algo el prurito, el problema persiste.


Podemos ver las lesiones en forma de placas eritemato-descamativas, en la zona distal de ambas piernas, y en el dorso y laterales de ambos pies. Las plantas mostraban un ligero grado de hiperqueratosis pero apenas llamaba la atención, así como las primeras uñas de ambos pies. Por lo demás, no tenía lesiones similares en otras localizaciones, así que de momento esto es todo lo que os puedo contar.


Así que vamos con las preguntas de rigor.
  • ¿Nos atrevemos a aventurar un diagnóstico? ¿O necesitamos de exploraciones complementarias?
  • ¿Biopsia? ¿Pruebas de alergia? ¿Cultivo? ¿Analítica con marcadores inmunológicos?
  • ¿Empezamos tratamiento o mejor esperar a resultados?

Intentaremos contestar a todas estas preguntas el próximo miércoles o en este link. Hoy os dejo con un precioso Timelapse de Marruecos, cómo no.


Morocco from Stian Rekdal on Vimeo.

19 comentarios:

  1. Es una afectación muy localizada. No sé, pero yo aventuraría un diagnóstico de dermatitis de contacto.Tal vez alguna fibra sintética de calcetines o algún otro tipo de fibra textil. ¿pruebas alérgicas?.

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  2. Voy a dar mi humildísimo punto de vista de estudiante de sexto de Medicina xD. Espero no ir muy desencaminado.

    Yo estoy también con Julio. El hecho de que sea tan localizado, y además, si nos fijamos en ambas piernas llega más o menos a la misma altura, yo también diría un eccema de contacto.

    Yo antes que meterme en biopsias y tal, vería si su MAP le ha prescrito correctamente los dermocorticoides. Y para ese picor, un antihistamínico de 1ªG oral. Si no se le pasa, ya me plantearía más cosas.

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    1. A Josan,estudiante de 6º,segunda respuesta de esta semana:
      Todas nuestras opiniones son humildes y cuestionables ,pero desde nuestra formación,sea la que sea, la formulamos una semana mas,independientemente del alcance de nuestros conocimientos,(entre nosotros y sin que trascienda,la semana pasada no di pie con bola)eso si con um minimo de decoro y formacion,(seamos desde estudiantes de licenciatura a dermatólogo- especialistas reputados,y la mayoría ,en terminología del “señor de los anillos”,de la TIERRA MEDIA)movidos todos por el interés profesional por lo general ,y con toda la tranquilidad de que un “error”aquí no se traducirá en iatrogenia(como leia hace tiempo en una respuesta airada,tratándonos de frívolos, con los diagnosticos,que aquí se emitían “tan a la ligera”,),sino todo lo contrario ,mejor el “error” en la vida lo puedas cometer en un blog y, lo mas importante, participar en instrumentos como dermapixel,es muy probable que te sea un elemento fortalecedor y que ayude en tu devenir profesional.
      Ademas tenemos una buena "seño"!

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  3. Hola Rosa ..... otro caso muy interesante ..... lo primero que descartaría es una tiña incógnita ..... se aprecian placas eritemadescamativas, con zonas sanas dentro de la confluencia de lesiones, con borde solevantado y con algunas muestras de compromiso folicular. Además, hay compromiso plantar con hiperqueratosis y la onicodistrofia que relatas. Lo único que me desvía del caso, es la simetría. Dentro del dg diferencial claro que está la dermatitis de contacto, pero no aprecio lesiones dermíticas ni agudas ni crónicas (yo esperaría zonas liquenificadas después de 6 meses, y las zonas más eritematosas, con lesiones más exudativas y/o costrosas), además, hubiesen respondido al uso de corticoides...... Le tomaría un micológico directo y cultivo del borde de las lesiones, de la planta de pies y de las uñas ..... si se confirma, obviamente suspender los corticoides y dar el tratamiento antimicótico respectivo.... estaré atento a la respuesta del caso.... un abrazo y saludos
    Justo

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  4. Hola,
    me parece muy interesante el comentario de Hornoten, de hecho ya me hace dudar con lo que iba a comentar pero aki va..en mi visión de R2 de alergologia..
    Yo creo que puede ser una dermatitis de contacto, que sea bilateral puede llevarme a pensar que tenga que ver con las fibras elásticas de los calcetines o el calzado...
    yo le pediria pruebas epicutaneas con una bateria estándar, y una biometria hematica con bioquímica simple...
    Trataria de indagar un poco mas en las "cremas" que ha utilizado previamente y valorar si ha hehco bien le tratamiento previo... y pautaria uno nuevo...

    Un saludo a todos...
    Karolina E.

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  5. pues yo me decanto también por la tiña,como han dicho antes la afección en plantas y uñas puede sugerirlo, aunque en el diagnóstico diferencial estaría el eccema de contacto, tomaría muestra para cultivo y esperaría resultado antes de tratar, tampoco le va de unos días tras 6 meses de evolución

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  6. Por la zona de distribución que recuerda la de los calcetines no es de extrañar pensar en posibles dermatitis alérgicas o de contacto a determinadas fibras sinteticas o incluso detergentes,colorantes,,sin descartar el calzado,unas botas,su material,..…quizás los corticoides podrían haber actuado mejor !.
    El aspecto de una micosis,también apuntado,no es despreciable,aunque matizan la curiosidad de ser bilaterad…De hecho el haber estado usando corticoides, nos oriente a un posible granuloma de Majjochi.(o granuloma de Majocchi como forma de presentación de una tiña incognito) El granuloma de Majocchi, también conocido como GRANULOMA TRICOFÍTICO o dermato-fítico o enfermedad de Wilson-Cremer, descrito 1883 por Majocchi al observar la presencia de nódulos dérmicos y subcutáneos,en los contornos de una placa de tricoficia superficial. Posteriormente, en 1954, Wilson describió la“perifoliculitis nodular granulomatosa”causada por Trichophyton rubrum, en piernas de mujeres que se depilaban con máquina de rasurar.Se considera que ambos cuadros son variantes de una misma entidad.
    A pesar de ser una infección fúngica bien conocida(GM) en la actualidad, es muy poco frecuente y la mayoría de casos se dan en PIERNAS DE MUJERES DE EDAD MEDIA con ANTECEDENTESDE TIÑA PEDIS Y/O UNGUIUM y que han sufrido UN TRAUMA FÍSICO en la zona como por ejemplo la DEPILACIÓN.(aunque en las zonas supralesionales ,que observamos de la paciente,la depilación no es notable)..
    Etiologia mas común del GM infección por TRICHOPHYTON RUBRUM, Otras especies:Trichophyton violaceum ,el más frecuente identificado históricamente. Tambien Trichophyton mentagrophytes y Epidermophyton floccosum
    GM por lo general comienza como una foliculitis supurativa y puede culminar en una reacción granulomatosa El uso de antibióticos no cura porque es un curso atípico de una enfermedad fúngica que puede ser consecuencia de una respuesta inmune alterada local y / o sistémica o con barrera cutánea dañada.El uso de esteroides tópicos potentes, sobre todo bajo oclusión o tiña preexistente, puede predisponer al paciente a granuloma Majocchi.
    Para diagnostico el KOH de pustulas y costras:a veces no hay elementos de hifas. Hay que llegar a exudado o capas mas profundas ,si la primera es negativa
    Tratamiento antimicótico sistémico preferido (inmunocompetentes e inmunocomprometidos.) , por lo menos 4-6 semanas. Terbinafina oral es la mas usada.Los agentes tópicos solos no son efectivos
    Como recomendación: Los médicos no deben usar esteroides tópicos potentes para tratar posibles infecciones dermatofitos. La combinación de productos corticoideos y antifungicos no se debe utilizar o con cuidado.No en niños menores de 12 años. No mas de dos semanas serian normas generales
    Dentro del difererncial, aunque seria mas frecuente en la rodilla y con lesiones generalmente mas elevadas, y zonas extensoras, pero tambien se ve en los tobillos, tendriamos una forma de vasculitis leucocitoclastica como seria el eritema elevado Diutinum, que a veces es pruriginoso y que cuando afecta mujeres jóvenes es con enfermedad reumática o hematológica subyacente(determinac ANCA-p,biopsia y dapsona) .Y ya buscando otras posibilidades alguna lesión aparente con reborde periférico peculiar nos haría considerar los eritemas figurados Como el eritema anular centrífugo que se presentan con una erupción pruriginosa o asintomática, de duracion variable.

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  7. Una semana mas lesiones con corticoides de por medio,que parece que para muchos siga siendo el tto esencial de entrada en relación inversa a mayor certidumbre con el diagostico,y, aunque muchas veces es resolutivo,en otras constituye un grado mas en el buen hacer y pericia del dermatólogo,que ,dicho sea de paso,es un hándicap mas al que ,por frecuencia, ya deben estar habituados,o no?.Veamos si el de esta semana es una excepción

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  8. En mi opinión, nos encontramos ante una tiña incognito.
    Los corticoides únicamente han reducido la inflamción provocada por el hongo, así pues mas dificl es ver de que se trata por no presentar su forma mas tipica. Ademas me parece intuir lesiones anulares-arciformes presentes en el herpes circinado.

    El eccema de contacto teoricamente mejoraria con corticoides

    Yo haria un KOH, un cultivo y trataria ya con imidazoles sitémicos o griseofulvina.

    Espero no haberme alejado mucho de Dx definitivo.

    Fdo. CDP

    P.D: Ya te lo he dicho Rosa -si se me permite tutearle- pero gracias por el Blog. A los que estamos lejos de la derma y nos encanta, estos casos nos dan una burbuja de oxigeno semanal, por otra parte, siempre necesaria.

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    1. Gracias a vosotros. Esto es un tema de retroalimentación mutua (me estoy dando cuenta con el tiempo). Vuestros comentarios me animan a seguir poniendo casos, y si a vosotros os motiva de alguna manera y podéis sacarle algún partido para vuestra práctica clínica, pues todos contentos.
      Un abrazo

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  9. Por la distribución simétrica, el aspecto de las lesiones y la forma tan bien delimitada me hubiera inclinado por una dermatitis de contacto que no ha mejorado lo esperado con corticoides por seguir exponiéndose al agente irritante.

    Pero la verdad es que Jaume me ha hecho dudar al nombrar el granuloma de Majocchi, que si bien es raro de forma bilateral tan simétrica, no lo sería si la agresión primera (depilación, rascado etc) hubiera sido también bilateral y simétrica, y perpetuada con corticoides...

    Entonces: primero cambio de calzado y de calcetines, biopsia, pruebas de alergia, cultivo de la lesión-KOH.

    Un abrazo y gracias una semana más
    CSales

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  10. Es cierto que una tiña bilateral es rara. A menos que sea musulmana y no se seque bien los pes después de las abluciones.

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  11. Descartando, que es gerundio: dermatitis por exposición al sol, dada su cultura, aunque por curiosidad sería algo a confirmar porque es un prejuicio de mi parte. La reacción alérgica de contacto me parece que sería de tipo más ampolloso y aunque el problema sea bilateral, la híper queratosis plantar leve me podría llevar a sospechar que es una señora oronda, pero la imagen no sugiere para nada eccema por estasis venoso.

    Concluyendo, en brote más rabioso, me recuerda al caso de marzo 2011 donde se nos decía que la tiña incognita se llama a la dermatofitosis tratada con corticoides. Lo de sus uñas indica dermatofitos que podrían estar relacionados con ese eccema. Veo que no le sale vello donde tiene la erupción y también le encuentro parecido con el eccema marginado de Hebra que sale en pliegues cutáneos. Así que me decanto por la tiña con el apellido que sea, ya que el granuloma de Majocci está producido por tricofytos, en castizo.


    Después de meses de entrar en este blog, por fin hoy ha desaparecido un mensaje de alerta en rojo que mi antivirus bloqueaba y avisaba cada vez que entraba en todas y cada una de las páginas. No se lo que significa pero qué descanso.

    Saludos y a ver el miércoles,qué intriga, esto engancha.:)

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  12. Podría ser dermatitis por estasis venoso? Utilizar secantes en la fase supurativa, corticoide en la fase aguda y mucha hidratación como tto. Tratamiento igual que para problemas de retorno venoso.

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  13. Para mi en primer lugar sería una dermatitis de contacto por el tipo de clínica y mala evolución incluso con los corticoides, hay cremas que en su composición puede llevar algún tipo de alergeno para la paciente. En segundo lugar , tomaría un rascado y mandaría analizar las escamas, KOH si tuviera en consulta.

    eskerrik asko por el blog

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  14. Hola, aqui reflejo mi primer diagnostico en este blog, una reciente estrenada en este mundo. Yo creo que es una dermatitis discoide, porque me ha parecido observar en la region dorsal de los pies lesiones de limitación redondeada aisladas, que no confluyen con la placa que se extiende a nivel del tobillo.
    Y para el diagnostico tomaria una biopsia de la lesión.

    Saludos y encantada.

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  15. Ya que tenemos diagnostico diferenciales. Me inclino por la dermatitis por constato, que no mejora con corticoides, tal vez por sigue expuesta a alergeno, continuaría con el tratamiento con corticoides, rotaria calzado, calcetines y hasta jabón de lavar la ropa, realizaría pruebas epicutaeas

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  16. Hola, soy Dominga, yo tengo un problema dermatológico por casi 20 años. Me han dicho que es un eccema, pero nadie me dice con exactitud que es? no se cura nunca. Lo particular del caso es que solo me sale el lado izquierdo de mi cuerpo, en algunos sectores. No crece ni se muda, pero tiene una permanente picazón, y parece descamarse.
    Alguien podria comentarme si les suena conocido mis sintomas, porque yo hasta ahora no encontre a nadie con este problema dermatológico.

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  17. Gracias por tan buena información, realmente muy útil.

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