miércoles, 23 de enero de 2013

Tiña incógnito: cuando los corticoides lo enmascaran todo

Lo primero que nos llamó la atención cuando vimos a Naima fue el borde tan bien definido que tenían las lesiones, incluso con alguna micropústula si nos fijábamos bien. Y aunque el diagnóstico diferencial a priori es bastante amplio, en este caso era obligada la realización de un examen directo mediante el raspado de las escamas de ese borde activo para su visualización al microscopio después de añadir una gotita de KOH al 10%.


Eso nos permitirá ver en este caso abundantes hifas entre las diferentes células epidérmicas desprendidas y, por tanto, poder afirmar sin ninguna duda que estamos ante una dermatofitosis (no tengo imagen microscópica de este caso, así que os pongo una foto de otro caso antiguo del blog). De manera que otras exploraciones complementarias, como biopsias, epicutáneas, analíticas, etc. nos las podemos ahorrar.

Más discutible es si realizar o no un cultivo micológico. Yo diría que siempre es interesante hacerlo si es posible, pero en este caso no lo hicimos, sino que pautamos directamente el tratamiento.

Dado que la entidad ya la describimos hace algún tiempo con otro caso similar (al que os remito para refrescar la memoria), un breve apunte terminológico: aunque la palabra “tiña” puede sonar fatal (ojo con dar este diagnóstico a pacientes susceptibles, ya que se lo pueden tomar como un insulto), es perfectamente válida como término médico (como podemos comprobar en el Diccionario de Términos Médicos). Si queremos ser más “finos” podemos utilizar el término dermatofitosis y el paciente podrá fardar de patología cutánea delante de todos sus amigos. La expresión “tiña incógnito” se refiere a la pérdida de las características clínicas típicas de cualquier tiña cuando ésta es tratada inicialmente de manera errónea con corticoides tópicos.


A nuestra paciente le recomendamos tratamiento con terbinafina a dosis de 250 mg diarios durante 4 semanas y tratamiento tópico con clotrimazol, con remisión del cuadro, aunque tampoco dispongo de imágenes para mostraros.

Permitidme un apunte acerca de la terbinafina. Es una alilamina aprobada en el año 1991 en Reino Unido para su uso oral (la tópica se aprobó más tarde). Administrada por vía oral, se absorbe el 70-80% de la dosis, y su biodisponibilidad no se ve alterada por los alimentos. La terbinafina es una molécula extremadamente lipofílica, y se encuentra en elevadas concentraciones en el estrato córneo, sebo y pelo, ya desde las primeras 24 horas de iniciar el tratamiento. Se metaboliza sobre todo en el hígado, y el 80% se excreta por orina (20% por las heces). En pacientes con insuficiencia renal la eliminación se ve reducida, por lo que la dosis debería reducirse a la mitad cuando el clearance de creatinina es de <50 ml/min. En condiciones normales no es necesario ajustar la dosis en pacientes ancianos. Las pautas habituales para tiña del cuerpo son de 250 mg/d durante 2-4 semanas (para tiña del pie, 2 a 6 semanas).
Como siempre, tenemos que conocer sus efectos adversos (que los tiene, como todos los fármacos, aunque son poco frecuentes): gastrointestinales (diarrea, dispepsia, dolor abdominal, hepatitis), cutáneos (rash morbiliforme, prurito, urticaria, Stevens-Johnson), sistema nervioso central (cefalea), hematológicos (neutropenia), etc.
Aunque es muy poco frecuente y habitualmente reversible, vale la pena conocer que la terbinafina puede provocar disgeusia y ageusia (si un paciente os dice que no nota el sabor de los alimentos de repente, repasad la lista de fármacos que toma).
Para terminar, la terbinafina no se recomienda en el embarazo (categoría B de la FDA) y se excreta por leche materna.

Y por último, ésta es la lista de medicamentos que pueden interaccionar con la terbinafina:
  • Pueden aumentar los niveles de terbinafina (toxicidad): terfenadina, cimetidina.
  • Pueden disminuir los niveles de terbinafina (eficacia): rifampicina.
  • La terbinafina puede aumentar los niveles de teofilina, nortriptilina, cafeína.
  • La terbinafina puede disminuir los niveles de ciclosporina.
  • No parece que tenga ningún efecto en pacientes anticoagulados.

Y esto es todo lo que quería contaros hoy. El sábado, nuevo casito. Aquí el agua está fresquita, por eso me entra nostalgia cuando veo estos vídeos de aguas más cálidas. Éste, en Raja Ampat (Indonesia).


Misool : the diving from Khaled Sultani on Vimeo.

7 comentarios:

  1. Q interesante.... una acotación .... la onicodistrofia... era micótica?? Porq si es así el tratamiento debería ser más extenso (mínimo 12 sem), sino podríamos tener una recidiva del cuadro. No olvidar en este caso complementar con cultivo y pruebas hepáticas. Saludos y gracias. Justo.

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  2. ¿Porqué dando terbinafina oral se asocia clotrimazol tópico? Perdón por mi desconocimiento, pues pensaba que quizá solo con un tratamiento sistémico (oral) sería suficiente.

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    1. Buena pregunta. Lo cierto es que aunque probablemente no sería necesario si el paciente se toma correctamente el tratamiento, la tendencia generalizada es a dar siempre tratamiento tópico para acelerar el proceso. Pero seguramente tengas razón.

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    2. Gracias y enhorabuena por tu blog

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    3. Gracias a ti, Pablo, por pasarte ;-)

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  3. Excelente la información, realmente muy valioso el trabajo que realizas.

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