Lipoatrofia semicircular: una enfermedad misteriosa

La lipoatrofia semicircular es una de esas enfermedades extrañas que, si no fuera porque se ve a simple vista, muchos dirían que no existe. Hoy lo explicaremos a partir de un reciente artículo de F. J. Bru-Gorraiz y colaboradores publicado en Actas Dermosifiliográficas y que intenta clasificar esta curiosa entidad.

Se describió en 1974 por Gschwandtner y Münzberger (que ya tiene narices tener un apellido con 10 consonantes y dos vocales) y se caracteriza por la presencia de por la presencia de áreas deprimidas en la superficie cutánea con una distribución peculiar como bandas alargadas horizontales (transversales), habitualmente simétricas, que se localizan en cara anterior y lateral de los muslos y que suele afectar a mujeres jóvenes. Claro que también se han descrito casos unilaterales o asimétricos, incluso en diferentes localizaciones o con bandas paralelas. El diagnóstico es clínico y no existe a día de hoy ninguna exploración complementaria que lo pueda confirmar o descartar.

Pero lo más curioso de todo es su supuesto origen, y es que entre las causas que lo provocan parece que lo más lógico es pensar en una presión repetitiva en zonas concretas por el contacto con el borde de la mesa, especialmente cuando la postura en el trabajo es inadecuada, así como la presión que puedan ejercer determinadas prendas de ropa o microtraumatismos repetidos. Eso en casos aislados, porque se han descrito no pocas agrupaciones de casos que se han relacionado con un determinado ambiente laboral, como brotes “epidémicos” en personas con un trabajo sedentario de oficina. Lo que más llama la atención al revisar esas publicaciones es que estas “miniepidemias” se han relacionado con el trabajo con equipos informáticos y, sobre todo, en edificios con climatización y escasa ventilación natural (los llamados “edificios inteligentes”). Algunos autores han propuesto la exposición a corrientes eléctricas o campos electromagnéticos debidas a los equipos o cableado, en especial si se produce en un ambiente de baja humedad relativa.

El mecionado artículo hace referencia a un brote de casos sospechosos a partir de mayo de 2008 en el personal administrativo de un eficicio municipal en Madrid, que precisó la intervención de los Servicios de Salud Laboral y de Dermatología en un trabajo que se puede calificar de detectivesco y que incluyó a 75 mujeres y un hombre. En un 14% de los casos referían algún tipo de sintomatología localizada y en un 17%, síntomas generales, como astenia, mialgias y cefaleas. A diferencia de otras series, en la de Madrid es bastante frecuente la presentación unilateral. La tendencia es a la mejoría en casi todos los casos (especialmente tras la jubilación). Los autores son de la opinión que la lipoatrofia semicircular tiene relación con alguna noxa local (eléctrica, electromagnética o por presión repetida) en pacientes con predisposición local, ya sea por un tema de inserciones musculares o alteraciones vasculares locales, sin que parezca tener relación con otros factores, como el índice de masa corporal. Personalmente me cuesta pensar en otra causa que no sea la de la presión local, pero hay que reconocer que es un tema bastante estudiado y no siempre se puede recoger ese antecedente.

En esta serie de casos y desde el Departamento de Salud Laboral, se llevaron a cabo las siguientes medidas preventivas:

• Mantener la humedad relativa en el lugar de trabajo 45-55%.
• Aplicar productos antiestáticos en las superficies susceptibles de retener electricidad estática en forma de spray o barniz.
• Aplicar diariamente un producto antiestático con la limpieza del suelo.
• Informar a los trabajadores sobre la forma de intervenir individualmente para su prevención:
• Adaptar la altura de la silla para evitar el contacto de los muslos con la mesa, apoyando los pies en el suelo o reposapiés.
• Adoptar una posición erguida, adecuada a la actividad laboral.
• Evitar apoyarse de forma repetida en el borde de las mesas.
• Levantarse de la silla y caminar unos minutos al menos cada hora.
• No apoyar los pies en las patas de la silla.
• Evitar frotamientos repetidos sobre la silla durante la jornada.
• Sentarse apoyando en lo posible la espalda en el respaldo.
• No usar tejidos con fibras artificiales (acrílicas) cuando la acumulación de electricidad estática es importante.
• Mantener una correcta hidratación con agua.
• Evitar el uso habitual de prendas muy ajustadas.
  

Afortunadamente, los casos de lipoatrofia semicircular presentarán en su mayoría una evolución favorable, pero vale la pena saber que existe esta entidad para saber reconocerla si se nos presenta la oportunidad. No sabemos muy bien qué pasó con Romina, que formaba parte de esa serie de casos, aunque probablemente con esas recomendaciones las lesiones se resolvieran en algunos meses.

Aunque escribo estas líneas 2 semanas después de la invasión de Ukrania por Rusia, el vídeo es del pasado verano. Ojalá cuando se publique este post haya pasado todo, aunque para muchos será demasiado tarde.

UKRAINE Unreal from Joerg Daiber on Vimeo.

Tengo los muslos hundidos

La consulta de Romina era un poco extraña, y hasta que no lo vimos con nuestros propios ojos, nos costaba de imaginar qué le sucedía. Ella nos explicaba que tenía los muslos “como hundidos”. Los dos, pero quizá se le notaba más en el derecho, en su tercio medio, sobre todo en la zona externa, “como si me hubieran dado un hachazo”. Bueno, lo del hacha era un poco exagerado, pero en realidad sí que se notaba una banda transversal deprimida, del mismo color de la piel normal, sin ningún signo inflamatorio, de consistencia normal y completamente asintomática (aunque luego nos explicó que últimamente se notaba las piernas más “pesadas”). Hacía unos 3 ó 4 meses que lo empezó a notar y desde entonces esas extrañas depresiones se habían mantenido bastante estables.

Romina era una chica de 38 años, que trabajaba en la administración, en una oficina, y lo más curioso es que nos explicó que algunas compañeras de trabajo se quejaban del mismo problema. Estaba más intrigada que preocupada, la verdad, ya que no sabía a qué podía deberse algo así y su médico de familia nos la había derivado para ver si nosotros nos iluminábamos.

¿Y vosotros? ¿Se os ha encendido la lucecita? ¿Alguna entidad que produzca este tipo de lesiones? ¿Y por qué será? Nosotros intentaremos estar aquí de nuevo el próximo miércoles, esta vez con la ayuda del Dr. Alejandro Martín Gorgojo, desde Madrid, quien amablemente nos ha cedido este curioso caso clínico.

Esta semana el vídeo es microscópico. Atentos...

Microscopic World in 4K HDR from Beauty of Science on Vimeo.

Dermatofibrosarcoma protuberans: más peligroso de lo que parece

Seguimos con Verónica Fernández Tapia, nuestra residente de primer año en Dermatología de Son Llàtzer, quien nos va a terminar de explicar el caso de esta semana.

Tras esperar unas semanas a los resultados de la biopsia, el patólogo nos informó que los hallazgos histopatológicos que observaba eran muy sugestivos de un dermatofibrosarcoma protuberans en su variante atrófica. Por suerte, esta opción estaba entre nuestro diagnostico diferencial por lo que cogimos el punch más grande que teníamos a mano y nos llevamos un buen pellizco. Hoy le daremos un repaso a este interesante tumor.

El dermatofibrosarcoma protuberans es un tumor de partes blandas de origen cutáneo que posee un comportamiento maligno intermedio, ya que aunque las metástasis a distancia son excepcionales, tiene una gran capacidad infiltrativa a nivel local.

Se calcula que su incidencia en EE.UU. es del 0,8-4,5 casos/millón de habitantes-año. Únicamente representa el 0,1% de todas las neoplasias malignas y el 1% de todos los sarcomas de partes blandas, aunque cuando se trata de sarcomas cutáneos sí que se lleva el premio al más frecuente. La incidencia por sexos es similar y sí que se ha observado que en población africana es del doble, sin que se haya podido explicar por ahora cuál es el motivo. El rango de edad más frecuente de presentación es entre los 20-50 años, aunque puede aparecer a cualquier edad y su localización predilecta es en el tronco.

La prueba de elección para confirmar el diagnóstico es la biopsia cutánea, pero no sirve cualquier biopsia, de ahí la importancia de tener un índice de sospecha elevado. Se recomienda realizar un punch de al menos 5mm. Es importante asegurarnos que recogemos cantidad suficiente de tejido celular subcutáneo, dado que una de las características principales de este tumor es su gran capacidad infiltrativa (tanto en la dermis circundante como en la hipodermis). Dicha infiltración se produce en forma de tentáculos o prolongaciones muy poco celulares que pueden confundirse con tractos fibrosos. Otra de sus características histopatológicas importantes es la presencia de una densa proliferación de células fusiformes en la dermis, siguiendo un patrón estoriforme con escaso pleomorfismo, una baja actividad mitótica y escaso colágeno intercelular, lo que explica que habitualmente son tumores de lento crecimiento.

Imagen post-cirugía

Existen diversas variantes histopatológicas y si las explicamos todas daría para otra entrada del blog, por lo que os comentaré sólo dos. La primera es la variante pigmentada o tumor de Bednar, por lo característica que es la biopsia, ya que se observa claramente la presencia de melanina en la dermis. La segunda es la variante fibrosarcomatosa, ya que es la que confiere peor pronóstico: una mayor tasa de recidivas y mayor probabilidad de metástasis a distancia. En la biopsia se observaría una proliferación abundante de células fusiformes con elevado pleomorfismo y una alta actividad mitótica, con un crecimiento rápido de la lesión. Como marcador inmunohistoquímico importante, y que ayuda mucho al patólogo a la hora de confirmar el diagnóstico, es la determinación del antígeno CD34. En las últimas revisiones se ha visto que no es tan específico como parecía inicialmente y que puede ser positivo tanto en otras lesiones fibrohistocitarias benignas como en otros sarcomas. Por este motivo, los investigadores se han puesto manos a la obra y han encontrado otros marcadores que nos pueden servir de ayuda como son el factor XIIIa, tenascina o estromelisina 3, que resultan negativos en el DFSP, o la apolipoproteina D que resulta positiva en este tumor. En cuanto a sus características citogenéticas, se considera particular del dermatofibrosarcoma la presencia de una translocación no equilibrada entre el cromosoma 17 y 22 dando lugar al producto de fusión COL1A1- PDGFB. Este producto de fusión induce una activación del receptor PDGFBR que desencadena una cascada de señalización celular sobre procesos de proliferación, quimiotaxis e inhibición de la apoptosis, favoreciendo el inicio y la expansión del tumor.

En cuanto a la forma de presentación va a depender del tiempo de evolución. Normalmente los pacientes tardan en consultar, puesto que son tumores de crecimiento lento e indolentes. Alguno de ellos se presenta en la consulta en fases muy iniciales, bien porqué consultan por otro motivo o porqué se han fijado que existe una zona más indurada o con aspecto atrófico sin lesión previa, como fue el caso de nuestra paciente. En estas fases iniciales se observa una placa única, asintomática, de coloración rosada, eritemato-marronácea o incluso violácea, de consistencia dura y adherida a la piel, pero no a planos profundos. A medida que pasa el tiempo esta lesión puede mantenerse estable durante un largo periodo de tiempo, crecer lentamente o entrar en una fase de crecimiento rápido, desarrollando múltiples nódulos, observándose la imagen típica del dermatofibrosarcoma protuberans. En raras ocasiones la forma inicial de presentación es en forma de lesión protuberante y lo más común es que se presente en forma de placa con las características descritas anteriormente. Como os podéis imaginar, los errores en el diagnóstico se producen sobre todo en la presentación inicial no protuberante, por lo que se han dedicado esfuerzos en clasificar y describir las diferentes variantes clínicas que podemos encontrar en estas fases iniciales:

• Forma morfea-like: caracterizada por formar una placa indurada, blanca o marrón, con aspecto de cicatriz, morfea, CBC morfeiforme o dermatofibroma en placa.
• Forma atrofodermia-like: caracterizada por una placa de consistencia blanda y deprimida, blanca o marrón, que asemeja una atrofodermia o anetodermia.
• Forma angioma-like: la menos frecuente. Compuesta por placas rojas o violáceas, induradas o blandas, que clínicamente recuerdan a lesiones vasculares tipo malformación vascular o angioma.

Como hemos comentado, la lesión adopta un patrón de crecimiento infiltrativo, por lo que la palpación muestra adherencia a la piel circundante, aunque las lesiones de larga evolución o las recidivas pueden mostrar incluso infiltración de estructuras profundas como la fascia, músculo, periostio o hueso.

Una vez hemos entendido cuál es el comportamiento de este tumor podremos deducir cuál va a ser el tratamiento más adecuado. El de elección es sin lugar a dudas el quirúrgico, pero no nos sirve cualquier cirugía. Podríamos asemejar el dermatofibrosarcoma protuberans a un iceberg, donde desde la superficie sólo logramos vislumbrar una pequeña parte de toda su estructura helada. Si entrásemos a quirófano pensando que es suficiente con quitar la lesión visible, con un margen de seguridad, seríamos tan ingenuos como la tripulación del Titanic. Debemos tener en cuenta la parte “sumergida” del iceberg.

Teniendo en cuenta su gran capacidad infiltrativa a nivel local, está demostrado que la realización de una escisión amplia disminuye de forma notable el índice de recidivas, pero ¿qué consideramos como escisión amplia? En una revisión sobre DFSP se comentaba que cuando el margen de escisión era igual o mayor de 3 cm la tasa de recurrencia era del 20%. En cambio, si el margen era inferior a 2 cm la tasa se duplicaba. Aquellas series en las que se emplearon márgenes de 5 cm recogieron tasas de recurrencia de menos del 5%.

Imaginaos por un momento una lesión que de promedio mide entre 2 y 5 cm y además hay que añadir 5 cm de margen. Sí, es una cirugía bastante mutilante. Afortunadamente disponemos de la cirugía de Mohs, que a día de hoy es el tratamiento de elección en este tumor, ya que es la técnica con la menor tasa de recurrencias (inferior al 5%) y por lo tanto un mayor índice de curaciones. Esto es posible porqué es la única manera de estudiar por completo los márgenes, ahorrando al máximo el tejido sano circundante. Pero nuestro DFSP es especial, así que se suele utilizar una modificación en la técnica de Mohs denominada “en diferido”, con el tejido fijado en formol e incluido en parafina. Este procedimiento retrasa la realización de la técnica, pero permite un mejor diagnóstico ya que detecta mejor la invasión del tumor en el tejido celular subcutáneo, que con cortes en congelación podría pasar desapercibida. Se realiza la eliminación del tumor detectable (debulking) y obtención de un estadio para estudio del margen mediante cortes horizontales en parafina.

¿Y si no es posible realizar tratamiento quirúrgico? Por ejemplo, cuando existen metástasis a distancia o en tumores localmente avanzados que no son susceptibles de tratamiento quirúrgico radical de inicio. ¿Qué hacemos en estos casos? ¿Se puede usar quimioterapia o radioterapia? ¿Os acordáis de la peculiaridad citogenética de este tumor? Ahí está la clave. Recordad que en esta entidad tumoral se producía un producto de fusión que estimulaba la actividad tirosinkinasa del receptor del PDGFB y este, a su vez, activaba vías de señalización sobre procesos de proliferación, quimiotaxis y apoptosis. Teniendo esto en cuenta se empezó a utilizar imatinib mesilato (un inhibidor de la actividad tirosinkinasa de determinadas dianas moleculares, entre ellas la del receptor del PDGFBR). Algunos autores postulan que el uso de este fármaco consigue disminuir el índice de proliferación y, en consecuencia, el tamaño tumoral, pero no lo elimina totalmente.  Se ha empleado con éxito tanto en casos de DFSP metastásico como en casos localmente avanzados.

¿Y cuánto tiempo vamos a seguir a nuestra paciente? Pues la verdad es que no hay un consenso para ello. Sí que es cierto que si se ha podido realizar cirugía de Mohs y no se trata de una recidiva, la tasa de curación es muy alta. Por otro lado hay que tener en cuenta la presencia de factores de mal pronóstico a la hora de determinar cómo de estrecho va a ser el seguimiento. Estos factores son el número de recidivas, la existencia de márgenes afectos, la presencia de hallazgos en la biopsia de la variante fibrosarcomatosa, la localización de la lesión en cabeza o cuello, la presencia de metástasis ganglionares (disminuyendo la supervivencia a menos de 2 años) o de metástasis viscerales (siendo la más frecuente el pulmón).

Supongo que todos os estaréis preguntando qué paso con nuestra paciente. Pues bien, seguimos las recomendaciones que os hemos explicado y se le realizó cirugía de Mohs en diferido. A día de hoy sigue realizando seguimiento en nuestro servicio sin haberse detectado ninguna recidiva desde entonces. Por otro lado, Mercedes sigue tan ajetreada como siempre, pero con una diferencia: todos los días se dedica un poco de tiempo para ella.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bolognia JL. Dermatología: 4-Volume Set. Elsevier España; 2018.

2. Sanmartín O, Llombart B, López-Guerrero JA, Serra C, Requena C, Guillén C. Dermatofibrosarcoma protuberans. Actas Dermo-Sifiliográficas [Internet]. Marzo de 2007 [consultado el 04 de febrero de 2022];98(2):77-87. Disponible en: https://doi.org/10.1016/s0001-7310(07)70019-4

3. Serra-Guillén C, Llombart B, Sanmartín O. Dermatofibrosarcoma Protuberans. Actas Dermo-Sifiliográficas (English Edition) [Internet]. Noviembre de 2012 [consultado el 08 de febrero de 2022];103(9):762-77. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.adengl.2011.10.001

4. Tazzari M, Indio V, Vergani B, De Cecco L, Rini F, Negri T, Camisaschi C, Fiore M, Stacchiotti S, Dagrada GP, Casali PG, Gronchi A, Astolfi A, Pantaleo MA, Villa A, Lombardo C, Arienti F, Pilotti S, Rivoltini L, Castelli C. Adaptive Immunity in Fibrosarcomatous Dermatofibrosarcoma Protuberans and Response to Imatinib Treatment. Journal of Investigative Dermatology [Internet]. Febrero de 2017 [consultado el 14 de febrero de 2022];137(2):484-93. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jid.2016.06.634

El vídeo de hoy va de texturas.

ÆDAN - 'LE TEMPS' from Thomas Blanchard on Vimeo.

Una cicatriz espontánea

Simplemente por poneros en antecedentes, el caso de esta semana nos lo trae Verónica Fernández Tapia, nuestra R1 en Dermatología, así que sin más os dejo con ella, a quien agradezco de antemano que se haya prestado a ello.

“Doctoras, ¿y esto qué es?” Esa era la gran pregunta de nuestra paciente, y la verdad es que, en el momento de valorarla por primera vez, os aseguro que la mía también. Ya os podéis imaginar que la respuesta de esta semana no va a ser algo común (o sí, porqué como R1 que soy dudo de hasta mi propia existencia). Pero vayamos paso a paso y empecemos desde el principio.

Mercedes era una mujer de 45 años, secretaria de profesión. Tenía dos hijos adolescentes y nos explicaba que siempre iba muy ajetreada: “¡No me da tiempo para nada, doctoras!” Afortunadamente, gozaba de una salud de hierro, ningún antecedente patológico relevante y lo único que tomaba era algún paracetamol puntual cuando la cabeza le daba guerra. Un día por casualidad, decidió ponerse crema hidratante tras la ducha (¡Bien hecho, Mercedes!) y al tocarse el pecho notó debajo de su clavícula derecha una zona abultada. Al fijarse detenidamente, se dio cuenta de que además tenía una especie de cicatriz, o así nos lo contaba ella. Le preguntamos si se había hecho alguna herida, a lo que ella contestó que “Para nada, eso ha salido solo”, con mucha seguridad. Y al interrogarla sobre los síntomas, nos perjuró que ni le molestaba ni le picaba.

Con toda esta información en la cabeza, nos acercamos a la paciente deseando que la exploración física nos diese alguna pista más. Al inspeccionar y palpar la zona en cuestión observamos que efectivamente había dos nódulos del color de la piel y al lado, una zona atrófica. Nuestra cabeza empezaba a echar humo: ¿Qué podría ser? ¿Cuál sería el siguiente paso? ¿Hacemos un punch? Y si es así, ¿de qué diámetro?
Aún quedan días para saber la respuesta y sé que algunos de vosotros estáis impacientes por saber qué es. Para que la espera se haga más llevadera, ¿qué os parece si nos explicáis cuál sería vuestro diagnóstico diferencial y qué haríais a continuación?. Y si alguien ya lo tiene muy claro, hasta nos podría decir cuál sería el tratamiento a seguir.  

Nosotros volveremos el miércoles para explicarlo. Hoy nos despedimos con un timelapse del eclipse lunar de abril de 2014. La música es un poco inquietante, he de reconocer.

Lunar Odyssey from Andrew Walker on Vimeo.

Anatomía de una verruga

Que lo de Oriol era una verruga vulgar lo teníamos bastante claro, así que esta semana el diagnóstico no parece demasiado misterioso. Tampoco el tratamiento, ya que la lesión era tan exofítica que, tras anestesia local, simplemente procedimos a su extirpación tangencial sin otras complicaciones, dejando sólo una pequeña costra que se curó en poco más de una semana.

De verrugas hemos hablado largo y tendido en este blog, y es que el virus del papiloma humano da para ríos de tinta y bits. También hemos comentado muchos aspectos del tratamiento, con algún caso muy similar al de Oriol.

Imagen histológica a pequeño aumento. Foto: F. Terrasa

Así que hoy vamos a aprovechar que metimos la verruga de Oriol en un bote con formol y la enviamos a Anatomía Patológica para explicar muy brevemente los hallazgos histológicos que cabe esperar en este tipo de lesiones, sobre todo cuando no son tan claras como el caso de esta semana. Así que, en primer lugar, agradecer como siempre al Dr. Fernando Terrasa, nuestro patólogo de cabecera, que nos haya facilitado las imágenes histológicas de la verruga que nos ocupa. El resto, gentileza del Weedon, uno de los libros de texto más consultados en dermatopatología.

A mayor aumento. Foto: F. Terrasa

Las verrugas vulgares se caracterizan por una hiperplasia epidérmica de carácter ondulante, denominada precisamente hiperplasia epidérmica verrugosa, acantosis, papilomatosis radiada, una marcada hipergranulosis e hiperqueratosis ortoqueratósica, que alterna con una paraqueratosis en columnas sin capa granulosa subyacente. En las lesiones más jóvenes se observan los característicos granos de queratohialina que son anormalmente gruesos y toscos y una vacuolización del citoplasma (coilocitosis) superficial, formando halos claros alrededor de los núcleos infectados, fenómeno que se debe al efecto citopático del virus. Además, la mayoría de verrugas muestran en las puntas de las proyecciones papilares unos vasos dilatados.

Bueno, pues no me alargo más por hoy. Os dejo con estas imágenes histológicas tan bonitas y con este vídeo de kitesurf con ballenas jorobadas en Ciudad del Cabo. Me vais a permitir un descanso de dos semanitas, pero tranquilos que el 2 de abril volveremos puntuales con un nuevo caso clínico.

Kiteboarding with Whales! from Sam Light on Vimeo.

¿Alien o verruga?

Empezó como una verruga, pero ahora era un extraño ser el que se había apoderado de su dedo. Eso nos explicaba Oriol, un chico de 14 años a quien su médico había derivado a la consulta por una lesión en el dorso del 5º dedo de la mano derecha que estaba aumentando de tamaño en el último mes y medio. Tenía un aspecto un tanto extraño, de modo que a Oriol lo derivaron directamente, sin haber realizado ningún tratamiento.

Imagen dermatoscópica del "alien"

Oriol era un chaval sano, sin antecedentes destacables ni ninguna alergia, deportista (jugaba a baloncesto) y buen estudiante. Y su intención era salir de la consulta sin ese alien que tenía en el dedo. Así que la pelota está ahora en nuestro tejado. ¿Qué hacemos? Y antes de actuar, ¿qué es esa cosa que tiene Oriol en el dedo? ¿Una simple verruga u otra cosa más rara?

Os dejo pensando, pero el miércoles volveremos por aquí a explicaros lo que pasó con Oriol (y con su dedo).
Hoy nos vamos a otro mundo, pero en este mismo planeta, bajo el agua...

Canon EOS C70 Underwater Reel 4K UHD from Alex del Olmo on Vimeo.

Injertos en la piel

Que lo que tenía Adolfo era un carcinoma epidermoide, lo teníamos bastante claro nada más entrar por la puerta. Que había que quitarlo, también. Así que directo al quirófano, sin necesidad de biopsia. Dos semanas más tarde, Adolfo estaba tumbado en la camilla del quirófano 8, con cara de susto, aunque al cabo de un ratito ya estaba más tranquilo.

El tumor en cuestión medía unos 4x4 cm y no parecía adherido a planos profundos. Pero los bracitos de nuestro paciente eran finos y en realidad la lesión ocupaba la totalidad transversal de la superficie dorsal del antebrazo. Extirparlo no nos iba a dar demasiados problemas, después de infiltrar la zona con anestesia general. El quiz de la cuestión era cómo reconstruir el defecto resultante. Bueno, en realidad tampoco tuvimos demasiadas dudas al respecto. Un injerto de piel parecía lo más adecuado. Pero, ¿qué es y en qué consiste un injerto de piel?

Imágenes de la cirugía (véase el "tapón" de queratina del tumor)

El concepto es sencillo. Un injerto autólogo de piel es un fragmento de piel, de tamaño y grosor variables, que se transfiere por completo de la zona dadora a otra localización anatómica del mismo individuo, con el objeto de cubrir una pérdida de sustancia. Los injertos se clasifican, según su composición, en tres tipos:

• Injertos epidérmicos. Sólo incluyen la epidermis, y para ello se obtienen del techo de ampollas provocadas por succión (aplicando una presión negativa de unos 760 mm Hg). Es un procedimiento engorroso y lento, que precisa del material adecuado y de un operador entrenado. La piel obtenida es tan fina que su manipulación es muy delicada y hay que ir con mucho cuidado de que no se nos pliegue o gire. Como que el despegamiento se produce a nivel de la membrana basal, incluye los melanocitos. Por eso, su principal indicación a día de hoy es en algunas formas de vitíligo, crónicas y estables, así como algún tipo de úlceras crónicas. Lo mejor de todo es que al ser tan superficiales no dejan ningún tipo de cicatriz en la zona dadora.
• Injertos laminares. Están formados por la epidermis y por parte de la dermis y en función de su grosor se clasifican en delgados (< 0,20 mm), intermedios (0,20- 0,40 mm) o gruesos (0,40-0,60 mm). A ver, que muy gruesos, tampoco son. Estos injertos se obtienen a partir de diferentes instrumentos que se llaman dermatomos (cuchilla de Humby, dermatomo de Padgett o un dermatomo eléctrico) y lo del grosor es algo más bien teórico, dado que es muy difícil obtener un grosor uniforme. Al final, todo se basa en la experiencia del cirujano, incluso con los eléctricos. Eso sí, quien es capaz de manejar con habilidad un dermatomo manual, será el encargado de cortar el jamón en la próxima fiesta. Si el defecto es muy extenso y hay escasez de piel dadora, los injertos pueden mallarse. Este tipo de injertos sí que van a ocasionar una cicatriz en la zona dadora que con el paso del tiempo suele consistir en una discromía. En los injertos laminares las zonas dadoras más comunes suelen ser las superficies convexas de las extremidades. En la zona receptora se puede grapar el injerto, mediante agrafes convencionales.
• Injertos de piel total. Se llaman así, pero en realidad corresponden a injertos dermoepidérmicos gruesos (si hablamos de “piel total” también incluiría la hipodermis y el tejido celular subcutáneo, pero en un injerto la grasa siempre se retira para facilitar que éste prenda). Así, cuando hablamos de injertos de piel total, nos referimos a una piel “desengrasada”. Es un proceso laborioso, ya que en realidad sí se obtiene la piel en todo su grosor y es después cuando, de manera manual, el cirujano (o el ayudante) va retirando toda la grasa hasta dejar el injerto bien pelado. La zona dadora se sutura directamente (evidentemente, escogeremos una zona adecuada en la que nos permita cerrar sin dificultad). Para conseguir la presión adecuada sobre el injerto y facilitar que prenda, se coloca un apósito cosido a la piel, dejando “largos” algunos hilos con los que posteriormente ataremos el apósito. Pero bueno, esto si queréis os lo explico con más calma en otra ocasión.

A los 6 días de la cirugía

La compresión una vez realizado el injerto debe mantenerse al menos 4-6 días. Pasado ese tiempo, se retira el apósito y se van realizando las curas con un apósito normal. Los puntos se retiran a los 6-10 días, dependiendo de la tensión en los bordes. Lo cierto es que, al realizar la primera cura y retirar el apósito, el aspecto es bastante deprimente para el paciente, ya que verá una zona deprimida con un color totalmente distinto al de su piel normal, así que tendremos que explicarle que eso es normal y que con el tiempo se irá uniformizando todo, tanto ese escalonamiento como el color. Sin embargo, por bien que quede, siempre se va a notar la diferencia.

La condición fundamental para que el injerto prenda correctamente es que esté bien vascularizado y eso va a depender fundamentalmente del lecho de la zona receptora. En general, la grasa existente asegura la vascularización suficiente. Pero el hueso sin periostio, el cartílago sin pericondrio o los tendones desnudos carecen de vasos, hecho que debemos tener en cuenta a la hora de planificar la cirugía.

Alas 4 semanas

Respecto a los cuidados en la zona dadora, cuando se trata de un injerto de piel total ya hemos comentado que se sutura con normalidad. En los injertos laminares es recomendable la compresión durante unos minutos con gasas impregnadas con agua oxigenada con la finalidad de detener el sangrado. Posteriormente colocaremos un apósito hidrocoloide o hidrocelular o una gasa vaselinada y encima un apósito compresivo convencional. Cada 2-3 días se realizarán las curas para facilitar la epitelización de la zona, en 2-3 semanas.

Las complicaciones de los injertos se clasifican en precoces y tardías. Entre las complicaciones precoces se encuentran la infección, el hematoma o seroma (que impedirán la adherencia al lecho) y la necrosis total o parcial del injerto. Las complicaciones tardías consisten en la retracción del injerto y las alteraciones de la pigmentación. Para minimizar esto último, una vez epitelizado, se debe insistir mucho en las medidas de fotoprotección, al menos los 6 primeros meses tras la cirugía.

A Adolfo le realizamos un injerto laminar, con piel procedente del dorso del muslo. La biopsia del “volcán”confirmó un carcinoma escamoso G1 que llegaba hasta dermis reticular media, extirpado en su totalidad. Un mes más tarde, todas las heridas habían curado correctamente y hasta la fecha nuestro paciente no ha presentado otros problemas.

Por cierto, la entrada de hoy está tomada del capítulo correspondiente del Atlas Práctico de Cirugía Dermatológica de Pedro Redondo, publicado por Aula Médica (2ª Ed., 2014).

Pues nada, hoy nos vamos a Italia (donde también hay volcanes, por cierto).

Wow Tapes: Italia from Wow Tapes on Vimeo.

Un volcán en Mallorca

Ríete tú del Cumbrevieja… cuando Adolfo entró por la puerta de la consulta nuestra mirada se dirigió inevitablemente a esa “montaña” que tenía en el dorso de su antebrazo derecho. Él nos explicaba que la “verruga” en cuestión la tenía desde hacía más de 10 años, pero que en los últimos meses había empezado a crecer de manera descontrolada. Se la había intentado “quemar” frotando ajos, limones y dado que ni siquiera el aloe vera había conseguido los resultados deseados, finalmente y muy a su pesar acudió a su médico de familia (al cual aún no tenía el gusto de conocer, y eso que Adolfo había cumplido ya los 80 años). Con un volante preferente al dermatólogo salió de la consulta y en 10 días ya le dieron cita. Era la primera vez que Adolfo pisaba el hospital.

No había nada en su historial de salud, su tarjeta sanitaria estaba inmaculada y no tomaba ningún medicamento. Ahí estaba, un hombre a un volcán pegado, quien nos miraba inquisitivamente, preguntándose cuáles serían nuestras oscuras intenciones y cómo íbamos a conseguir separarlo de esa cosa que le estaba creciendo sin parar.

Nosotros también nos lo preguntábamos, la verdad. Y vosotros, ¿qué pensáis? ¿Vamos haciendo los papeles para el quirófano? ¿O necesitamos más pistas? El miércoles regresaremos con la solución y sabremos si hubo o no “vulcanectomía”.

El vídeo de hoy ya os podéis imaginar de qué va… un fuerte abrazo a los amigos de La Palma.