Un repaso actualizado al léntigo maligno

El aspecto y el crecimiento de esa mancha oscura en el hombro de Basilio no auguraban nada bueno y la semana siguiente ya se la extirpamos sin más complicaciones, confirmándose el diagnóstico de sospecha de léntigo maligno. El aprendizaje de este caso es que debemos revisar periódicamente toda la piel de nuestros pacientes de mayor riesgo, aquellos con más daño solar crónico. Y ahora que nos hemos quedado más tranquilos con el feliz desenlace, aprovecharemos para repasar estos artículos de S. Gupta aparecidos recientemente en el mismo número de la revista americana.

El léntigo maligno (LM) corresponde a un precursor intraepidérmico de un melanoma invasivo que aparece casi exclusivamente sobre piel con daño solar crónico en pacientes de edad avanzada. Es el melanoma in situ más frecuente (79-83%), mientras que el léntigo maligno melanoma representa solo el 4-15% de todos los melanomas invasivos. Un 65.8% de los LM se diagnostican en hombres y casi siempre de piel blanca y de edad avanzada (54% en > 70 años). Su incidencia global va en aumento (4.16-5.61/100.000 personas-año), quién sabe si por una mayor exposición al sol, por el aumento de esperanza de vida o porque los diagnosticamos mejor. Más complicado es estimar el riesgo de progresión a melanoma invasivo a partir de un LM, ya que la literatura arroja cifras tan dispares como un 2% hasta un 50%, con unos periodos de latencia también muy variables. Sin embargo, parece que el riesgo anual se estima en un 3.5%, con un tiempo medio de 28 años. Esto ya nos da a entender que es un tumor de crecimiento muy lento, lo que nos suele proporcionar un amplio margen de maniobra (no todo iba a ser malo).

Modelo de progresión del LM (adaptado de Schiffner-Rohe y cols)

El principal factor de riesgo para desarrollar un LM es la exposición acumulativa a radiación UV, tanto UVB como UVA. Son pacientes habitualmente de fototipos bajos con otras lesiones, como queratosis actínicas o carcinomas epidermoides.

La presentación clínica es una mácula o mancha hiperpigmentada en áreas expuestas, como la cabeza o cuello. Aunque inicialmente los bordes pueden ser regulares, con el tiempo, la lesión aumenta de tamaño y se hace más irregular. La pigmentación heterogénea (desde marrón claro a gris o negro) es común, así como los tonos rosas o blancos, que indican regresión. Cínicamente el LM puede confundirse con otras lesiones pigmentadas que pueden aparecer en el contexto de daño solar crónico, como el léntigo solar, léntigo simple, léntigo en tinta china, queratosis actínica pigmentada, queratosis seborreica macular o carcinoma basocelular superficial pigmentado. El dermatoscopio va a ser nuestro principal aliado para poder diferenciar todas estas entidades. Debemos tener presente que, dado que la mayor parte de LM se localizan en la cara, los hallazgos dermatoscópicos también están muy ligados a esa localización. Lo primero que nos debe llamar la atención son las aperturas foliculares pigmentadas de manera asimétrica, que traduce la invasión folicular de los melanocitos, tan característica del LM, incluso en estadios iniciales. Luego vienen las combinaciones de estructuras y colores, como las estructuras romboidales oscuras (que si se hallan presentes, son muy específicas, por la proliferación melanocítica en los espacios interfoliculares), los puntos y glóbulos gris pizarra (consecuencia de los macrófagos cargados de gránulos de melanina), aunque estos también pueden observarse en las queratosis actínicas pigmentadas y en las queratosis liquenoides (pero en el LM son más irregulares), las denominadas líneas oscuras, las áreas homogéneas (cuando la oclusión de la salida folicular ya es completa) y las estructuras en isobaras (círculos concéntricos de pigmento alrededor de las salidas foliculares), pero que también pueden observarse en lesiones benignas.

Table de diagnóstico diferencial en base a criterios dermatoscópicos

Pero también existen otras técnicas no invasivas que nos pueden ayudar al diagnóstico, como la sencilla luz de Wood (que, en buenas manos, puede ser útil para definir los márgenes laterales) y la más sofisticada, la microscopia de reflectancia confocal (MRC), con una resolución celular.

Una vez tenemos la sospecha diagnóstica, es el momento de actuar. Está claro que tendremos que confirmarlo histológicamente y, siempre que sea posible, deberemos optar por una biopsia escisional completa (ya sea mediante cirugía, punch o una extirpación tangencial profunda). Lo que sucede en muchas ocasiones es que estas lesiones pueden ser de un tamaño considerable, lo que nos obligará a hacer una o varias biopsias incisionales (a veces múltiples) para confirmar el diagnóstico.

Ahora la pelota está en el tejado del patólogo, quien a veces, tampoco lo tiene nada fácil. El diagnóstico histopatológico y la categorización de las proliferaciones melanocíticas juncionales atípicas relacionadas con la radiación ultravioleta que preceden al léntigo maligno melanoma (LMM) son difíciles. En la piel dañada por el sol existe un espectro que va desde un aumento del número de melanocitos agrandados y muy espaciados en la base de la epidermis (hiperplasia atípica) hasta una proliferación confluente, lentiginosa y focalmente con proliferación de nidos compuestos por melanocitos citológicamente atípicos con diseminación pagetoide. La inmunohistoquímica también es de gran ayuda (SOX-10, MiTF, S100, HMB-45, Melan-A/MART1, PRAME).

Estructuras dermatoscópicas en las lesiones faciales
 (adaptado del libro "Principios de dermatoscopia" de Malvehy y Puig).

El tratamiento de elección del LM sigue siendo la cirugía. En muchos casos seguimos optando por la exéresis convencional, con un margen de 5 a 10 mm siempre que sea posible. Sin embargo, la tendencia del LM a la extensión subclínica hace que las recurrencias puedan ser del orden del 20%. Por este motivo, otras técnicas que permiten el control de los márgenes pueden ser más adecuadas en algunos casos. La cirugía micrográfica de Mohs minimiza la probabilidad de recidiva. Otro método es la denominada “técnica del spaguetti”, en la que se realiza el estudio histológico del margen clínico dejando la lesión central, que se extirpa en un segundo tiempo cuando se confirma que los márgenes son negativos. Los equipos que disponen de microscopia confocal pueden hacer un mapeo in vivo de los márgenes del LM, con una excelente correlación histopatológica.

Pero en algunos casos se pueden valorar otras alternativas no quirúrgicas. De todas ellas la inmunoterapia tópica con imiquimod seguramente es la más utilizada, aunque debemos advertir de la reacción inflamatoria que puede ser muy intensa. Las tasas de respuesta completa superan el 75%. La radioterapia y la terapia fotodinámica son otras posibles opciones para estos pacientes cuando la cirugía no se pueda llevar a cabo. Por último, la crioterapia y el láser también pueden tener su papel en el tratamiento de estos pacientes.

El seguimiento de estos pacientes, una vez tratados, se recomienda cada 6-12 meses durante 1-2 años y posteriormente cada año, ya que las recurrencias pueden ser complicadas de diagnosticar.

Esto es todo por hoy (como veis, le estoy cogiendo el gusto a utilizar Gemini para hacer los esquemas). ¡Hasta el sábado que viene!