Pseudocelulitis por quimioterapia: desenmascarando a una imitadora

El caso de Rita nos sirve de excusa para hablar de una entidad probablemente infradiagnosticada y poco conocida, pero que ocasiona bastantes quebraderos de cabeza a los oncólogos y a cualquier médico que trate a pacientes oncológicos: la pseudocelulitis por quimioterapia. También nos sirve para recordar que no siempre eritema es sinónimo de infección y que, aunque la imagen es importantísima, el contexto del paciente no lo es menos.

¿A qué nos referimos cuando hablamos de pseudocelulitis? Este término se utiliza para describir procesos inflamatorios de la dermis e hipodermis, de etiología no infecciosa, que simulan una celulitis desde el punto de vista clínico. En el contexto oncológico se considera una reacción cutánea adversa a fármacos, relacionada sobre todo con determinados quimioterápicos. No se trata de una entidad perfectamente definida ni homogénea, y probablemente engloba varios mecanismos fisiopatológicos distintos. Aun así, el patrón clínico se repite de manera casi calcada.

Aspecto de las piernas en el momento del diagnóstico

Los medicamentos implicados con mayor frecuencia son la gemcitabina y el pemetrexed, especialmente en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico. El cuadro clínico aparece tras 48-96 horas de haber recibido quimioterapia, como un eritema brillante y un edema doloroso bilateral en ambas piernas. Debemos estar atentos a una serie de claves clínicas que, de estar presentes, nos harán sospechar esta entidad:

• Ausencia de fiebre o síntomas sistémicos de infección.
• No exposición previa a radioterapia.
• Distribución bilateral y simétrica.
• Dolor y edema, más que aumento de la temperatura local.
• Fracaso de la antibioterapia, en caso de que se haya instaurado.
• Relación temporal clara (2-3 días antes) con el inicio de la quimioterapia.

Y aunque la celulitis infecciosa es el principal diagnóstico diferencial (y me atrevería a decir que lo más fácil de descartar teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto), deberemos descartar también otras entidades, como la trombosis venosa profunda, la lipodermatoesclerosis, la dermatitis de estasis, la dermatitis de contacto, la tromboflebitis superficial, el eritema nodoso y el síndrome de Wells, entre otras.

En 2023 L. Kovaks publicó en JAMA Dermatology una revisión sistemática sobre esta entidad en la que analizó más de 80 casos. Lo más llamativo fue que el 67% de los pacientes recibieron tratamiento antibiótico antes de llegar al diagnóstico y que en un 36% se interrumpió el tratamiento oncológico por el cuadro cutáneo. Casi todos los casos afectaban las extremidades inferiores, eran bilaterales y no presentaban fiebre. En 9 casos se había realizado estudio histológico, describiéndose en 8 pacientes espongiosis, edema dérmico, dermatitis perivascular superficial o dermatitis de interfase con infiltrado inflamatorio eosinofílico, linfocítico o mixto, y en un caso se describía un infiltrado neutrofílico focal. También destacan que los pacientes que no interrumpieron el tratamiento oncológico presentaron resolución completa del cuadro con un manejo conservador y sintomático.

Infografía- resumen del artículo de Kovaks (realizada con Notebook LM)

Por tanto, el tratamiento en estos casos pasa por suspender el antibiótico (si se ha instaurado) y tratar la inflamación de manera sintomática (corticoides tópicos suelen ser suficientes y antiinflamatorios orales), sin que sea necesario interrumpir el tratamiento oncológico, con resolución del cuadro en días o pocas semanas.

A Rita le pudimos suspender los antibióticos y pautar ibuprofeno y corticoides tópicos, con resolución de la clínica en poco más de una semana.

Como conclusión, debemos ser conscientes de que el aumento de los diagnósticos de cáncer, así como la diversidad cada vez mayor de tratamientos oncológicos, muchos de los cuales tienen efectos adversos cutáneos, va a ocasionar un incremento de las consultas por estas manifestaciones y de ahí la importancia de realizar un manejo conjunto de estos pacientes que evite tratamientos innecesarios e interrupciones de las terapias oncológicas.

Para despedirnos, hoy cambiamos las escenas subacuáticas por estas impresionantes tomas de la Patagonia. Espero que lo disfrutéis. Hasta el próximo sábado.