domingo, 30 de enero de 2022

Respuestas comentadas a las respuestas de dermatología del MIR 2022

Pues otro año más procedemos a comentar las respuestas a las preguntas de dermatología del examen MIR que tuvo lugar ayer sábado, 29 de enero de 2022. Y otro año más que el Dr. Alejandro Lobato, del servicio de Dermatología del Hospital del Mar, nos echa algo más que un cable. Todo ello en el marco del proyecto MIR 2.0 de la plataforma Casimédicos.

Vamos allá:

Pregunta 5
Pregunta asociada a la imagen 5.


Mujer de 90 años de edad que presenta desde hace un mes y medio la lesión de la imagen. La lesión ha crecido rápidamente, sangra con facilidad y le ocasiona ligero dolor. De entre las siguientes opciones ¿cuál es la más probable?:

1. Carcinoma de células escamosas cutáneo invasivo.
2. Carcinoma basocelular esclerodermiforme.
3. Sarcoma de Kaposi.
4. Lupus vulgar

Respuesta correcta: 1

Comentario:
Por el aspecto clínico que presenta la lesión y que podemos ver en la imagen (otro día si eso hablamos de la calidad técnica de las imágenes que se presentan en el examen MIR, año tras año), podría tratarse de un queratoacantoma o de un carcinoma epidermoide (que si genera dolor a la paciente ya podemos asegurar que será invasivo, hecho que podría explicarse por la invasión perineural). Los carcinomas basocelulares esclerodermiformes se caracterizan por ser mucho más aplanados y de lento crecimiento. El sarcoma de Kaposi es un tumor vascular, que además típicamente (en su variante clásica) aparece más en miembros inferiores, y de un tono eritematoso o violáceo (además de ser mucho más raro) y lo que podemos descartar de entrada es un lupus vulgar, la forma más frecuente de tuberculosis cutánea.


Pregunta 6.
Pregunta asociada a la imagen 6.


Mujer de 70 años que consulta por lesiones cutáneas de 1 año de evolución, sin otra sintomatología asociada. Niega antecedentes personales de interés. En la exploración presenta 20 placas eritematosas finamente descamativas y discretamente atróficas, de tamaños de 4 a 10 cm en glúteos, ambas axilas y mamas, sin otros hallazgos. La anatomía patológica muestra un infiltrado en dermis superficial de linfocitos atípicos en banda, con marcado epidermotropismo y formación de microabscesos intraepidérmicos. La analítica sanguínea completa fue normal. De los siguientes ¿cuál es el diagnóstico más probable?:

1. Linfoma de Hodgkin cutáneo.
2. Síndrome de Sézary.
3. Linfoma no Hodgkin cutáneo tipo T.
4. Psoriasis pustulosa.

Respuesta correcta: 3

Comentario:
No hay mucha discusión: tanto en su forma de presentación como en la descripción de la histología nos están describiendo una micosis fungoide típica, que no es más que un linfoma cutáneo de tipo T, en la que los linfocitos “suben” a la epidermis (epidermotropismo). La forma pustulosa de la psoriasis puede descartarse por la imagen y la descripción de la biopsia (y tampoco es la localización típica).

Pregunta 21.
Pregunta asociada a la imagen 21.


La presencia de lesiones cutáneas en forma de pápulas violáceas en dorso de las articulaciones interfalángicas, como las que se aprecian en la figura, son muy características de:

1. Lupus cutáneo subagudo.
2. Porfiria cutánea tarda.
3. Dermatomiositis.
4. Artropatía psoriásica.

Respuesta correcta: 3

Comentario:
Si nos limitáramos a leer el enunciado sin mirar la foto, está claro: nos están describiendo las típicas pápulas de Gottron de una dermatomiositis, y no hay más que hablar (aunque lo hagan sin ninguna otra información clínica del paciente). Pero es que, una vez más, la foto es “pa matarlos”, de pésima calidad (en serio, es una absoluta falta de respeto hacia los aspirantes) y si querían una imagen típica de unas pápulas de Gottron, las de este blog son mucho más chulas. Mi compañero el Dr. Lobato es de la opinión que es una pregunta impugnable precisamente por la foto, que es lamentable y no se correlaciona con la información proporcionada en el enunciado de la pregunta. Yo tengo mis dudas, ya que está clara cuál es la respuesta correcta, aunque las pápulas de Gottron haya que imaginárselas (además supongo que es una pregunta que la gran mayoría tendrá bien). Al menos, discutible.

Pregunta 79.

En caso de que haya manifestaciones clínicas, ¿cuál es la forma clínica más frecuente de primoinfección por el virus de herpes simple tipo 1 en lactantes y niños pequeños?:

1. Meningitis.
2. Genital.
3. Neumonía.
4. Gingivoestomatitis y faringitis.

Respuesta correcta: 4

Comentario:
Menos mal que esta no tiene foto, porque está bastante clara. Afortunadamente, la forma más frecuente de presentación de una primoinfección por herpes simple tipo 1 en niños pequeños es la forma oral, así que la 4 sin más discusión.

Pregunta 89.

Niña de 4 años que presenta fiebre alta de 6 días de evolución. En la exploración clínica presenta un exantema eritematoso maculopapular en tronco y zona genital, con tendencia a la confluencia, sin llegar a ser escarlatiniforme; inyección conjuntival sin secreciones y labios rojos con lengua aframbuesada. Presenta también eritema con edema en manos y pies y una adenopatía cervical unilateral de 2 cm de diámetro. El diagnóstico clínico de sospecha más probable es:

1. Enfermedad de Kawasaki.
2. Sarampión.
3. Rubeola.
4. Escarlatina.

Respuesta correcta: 1

 
Comentario:
No hay lugar a dudas, no están dando los criterios diagnósticos de una enfermedad de Kawasaki (fiebre de varios días de evolución, exantema, inyección conjuntival, labios rojos, lengua aframbuesada, edema de partes acrales y adenopatía).

Pregunta 174.
¿Cuál de los siguientes hallazgos semiológicos en un paciente con herpes zóster NO indica una especial gravedad?:


1. Presencia de vesículas en el conducto auditivo externo.
2. Afectación multimetamérica.
3. Afectación del ala nasal.
4. Lesiones cutáneas en distintas fases evolutivas.

Respuesta correcta: 4
 

Comentario:
En un herpes zóster (que como sabemos, no es más que la reactivación del virus de la varicela-zóster), es habitual que observemos lesiones cutáneas en distintas fases evolutivas, del mismo modo que sucede en la varicela (vesículas, costras…). La presencia de vesículas en el conducto auditivo indica una mayor probabilidad de presentar parálisis facial. Si se afecta el ala nasal es que estamos ante una afectación del trigémino y la afectación de varias metámeras, aunque no es algo raro, sí que conduce a un peor pronóstico.

Pregunta 177.
Paciente de 33 años, residente en Valencia, que consulta por presentar en la mejilla derecha una placa eritemato-anaranjada tras picadura de insecto que ha ido creciendo lentamente hasta alcanzar 1,5 cm y que en las últimas semanas se ha ulcerado y cubierto de una escamocostra. La lesión solo le origina discretas molestias si se rasca. Entre sus antecedentes destaca psoriasis en placas en tratamiento con adalimumab subcutáneo. Tiene buen estado general y no toma otros fármacos ni refiere alergias a medicamentos. Indique el tratamiento que emplearía:

1. Isotretinoina oral.
2. Antimoniato de meglumina intralesional.
3. Corticoesteroides sistémicos.
4. Amoxicilina oral.

Respuesta correcta: 2

Comentario:

El hecho que nos comenten el lugar de residencia ya nos da muchas pistas. Una picadura que se transforma en una lesión en una zona descubierta con superficie costrosa y que molesta poco o nada… pues eso en la cuenca mediterránea es una leishmaniasis cutánea o botón de Oriente. Y si bien es cierto que la lesión es de < 4 cm y única, nos dicen que la paciente está en tratamiento con adalimumab, un anticuerpo monoclonal anti-TNF. A excepción del antimoniato de meglumina, ninguno de los otros tratamientos propuestos en las diferentes opciones está indicado en la leishmaniasis, así que está claro. Lo único que es más discutible es que, al tratarse de una paciente inmunodeprimida, probablemente el tratamiento sistémico sería más adecuado. No sé si por ello impugnable, pero al menos, discutible.

Bueno, pues esto es todo de momento. Hasta el año que viene. Y ahora, a descansar, que os lo habéis ganado.

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