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| Imagen de nuestra paciente al completar el tratamiento |
En los casos de afectación cutánea esta bacteria puede provocar lesiones de tipo celulitis o, como en el caso de Cecilia, formar nódulos linfocutáneos con “patrón esporotricoide” (patrón lineal que sigue el trayecto de un vaso linfático). También puede producir, en ocasiones, abscesos cutáneos y adenitis supurativa (si hay afectación ganglionar). Otras formas más raras son la forma ulcerativa bullosa y la forma queloidea.
Esta enfermedad puede tener un curso agudo, como en nuestro caso, o subagudo durante meses, e incluso años. Es frecuente que la lesión aparezca en una extremidad.
Como Cecilia explicaba haber sufrido una herida por plantas del jardín, esto nos podía orientar a este diagnóstico (y también confundirnos con una esporotricosis, claro). Presentaba una analítica sanguínea normal y un Mantoux negativo, pero ante la sospecha de infección realizamos biopsia de la lesión de mayor tamaño, así como cultivo de la misma. Los diagnósticos que nos planteábamos, además de la nocardiosis, incluían esporotricosis, leishmaniasis, piodermitis por S. aureus, infección por micobacterias atípicas o incluso una lesión tumoral maligna.
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| Biopsia (H&E) con infiltrado inflamatorio y granulomas epitelioides |
El cultivo fue negativo para hongos, Leishmania y micobacterias y positivo para Nocardia asteroides, tanto en agar sangre como en medio de cultivo selectivo para Legionella (Agar Legionella BCYE/ GVPC). En este punto es interesante comentar que cuando existe sospecha de nocardiosis es recomendable realizar el cultivo en medio de Legionella, ya que es más selectivo que el agar sangre, el cual frecuentemente se contamina por otras bacterias. Claro que para eso hay que tener un índice de sospecha elevado y reflejárselo al microbiólogo.
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| Cultivo + Nocardia asteroides en agar sangre |
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| Cultivo + Nocardia asteroides en medio especial para Legionella |
Además, realizamos punción con aguja fina de la adenopatía axilar, que mostró una linfadenitis granulomatosa supurativa, sin signos de atipia celular y con cultivos negativos. Para descartar afectación sistémica, solicitamos un TAC toracoabdominal, que fue normal.
Una vez establecido el diagnóstico de nocardiosis linfocutánea y descartada enfermedad sistémica, el tratamiento recomendado es antibioterapia con sulfamidas, generalmente cotrimoxazol (sulfametoxazol y trimetroprim), durante un periodo de 1 a 4 meses. Generalmente se observa mejoría en la primera semana de tratamiento y en pacientes inmunodeprimidos se recomiendan tratamientos más prolongados.
La cirugía está indicada en caso de absceso (drenaje) o de necrosis extensa (desbridamiento).
En casos de alergia a sulfamidas, el tratamiento alternativo es minociclina de 100 a 200 mg diarios.
En pacientes con enfermedad sistémica, se combinan sulfamidas con amikacina, imipenem o ceftriaxona.
En cuanto al tratamiento que tomaba Cecilia habitualmente para su artritis, decidimos suspender únicamente el adalimumab, manteniendo el resto del tratamiento e iniciando antibioterapia con trimetroprim y sulfametoxazol durante 3 meses, con resolución de las lesiones. Posteriormente se reintrodujo el adalimumab, sin mayores problemas.
Este post ha sido elaborado por nuestra R2 de Dermatología, la Dra. Azahara Agudo, con sólo pequeños retoques por mi parte (estad atentos que en dos semanas vuelve al ataque). Además, aprovecho para agradecer la colaboración del Dr. Fernando Terrasa, nuestro patólogo colaborador habitual, y la Dra. Paz Díaz del Servicio de Microbiología quien nos ha enseñado y mucho acerca de este caso.
¿Os gustan las Vespas? Me refiero a la moto. A mí me ha encantado este vídeo.
VESPALOGY from Nomoon on Vimeo.
Chapeau !!!!!!
ResponderEliminarJuan Macaluso ya nos advertía, esta misma semana y con este caso, que “ a veces los cuadros “de libro” son golpeados por la realidad que es otra”…..pero era tan atractiva la idea de la esporotricosis,….ni que revisándolo a posteriori, la nocardiosis figuraba en todos los diferenciales y en mayor medida, si cabe, entre los que estaban bajo estos tratamientos, con su consiguiente inmunodepresión. Lo importante y docente aqui estriba en la cuidadosa y detallada metodología de obtención de muestras para cultivos y biopsia.
A titulo meramente anecdotico y como rareza: Pelzer,K. BJD 2000:”Isolation of both Sporothrix schenckii and Nocardia asteroides from a mycetoma of the forefoot”.
A titulo personal: que la lectura de un caso te recuerde los “Clinicopathologic challenge” del International Journal of Dermatology o incluso los “case records of the massachusetts …. “ del new England, ya da una idea de la claridad expositiva, calidad iconografica y exlusividad del mismo. Azahara, felicidades por un estreno tan brillante.
Por cierto mucho se ha debatido sobre si se mantiene la eficacio del adalimumab tras su reinstauración, cuando, por diferentes motivos, se ha suspendido una temporada (infección intercurrente, intervención quirúrgica, dudas sobre eficacia,…) y parece ser que no es muy problemático, o en todo caso ligado a la aparición de anticuerpos anti adalimumab. Teneis alguna experiencia con ello o es una prueba difícilmente asequible?. Saludos y a seguir ilustrándonos. Gracias.
Gracias Jaume Querol Riu, pero temo desilusionarte si te digo que yo no hubiera considerado tampoco a nocardia en el diagnóstico diferencial si no hubiera ido a UpToDate, en el capítulo de esporotricosis donde se mencionan ese y otros como micobacterias atípicas (M murinum) etc.
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