25 mayo 2013

Me supuran las axilas

Sandra tiene 43 años, tres hijos fantásticos y un marido encantador. Tiene trabajo (en una tienda de electrodomésticos) y todo sería estupendo de no ser por sus axilas e ingles. Desde la adolescencia arrastra este problema, al principio eran granitos que dolían y supuraban, pero con los años es algo más. Es fumadora, y de momento no tiene ningún otro problema de salud.

Axila derecha

Han pasado los años y ahora tiene las lesiones que podéis ver en las imágenes (las ingles están más o menos igual, quizás algo mejor). Siempre supuran, le duelen y se forman fístulas. Es mucho peor en verano, con el calor, y aunque sabe que no es grave, le condiciona de tal manera que no puede hacer deporte, llevar determinada ropa, y supongo que muchas otras cosas que no me cuenta en la primera visita.

Axila izquierda

Su médico la ha tratado con antibióticos de amplio espectro (casi siempre amoxicilina-clavulánico, pero ha probado muchos otros) en tandas de 2 semanas cuando se pone peor, pero sólo consigue estar algo mejor los días que toma la medicación, y luego vuelta a empezar. Se lo toma con bastante filosofía y su sentido del humor es admirable, pero lo cierto es que está bastante harta de que su problema le limite tanto, así que en la última visita su médico de familia la remitió al dermatólogo.

Una vez más, es fácil poner la etiqueta del diagnóstico. Pero nuestra paciente no busca ponerle nombre a su enfermedad, sino que quiere saber si podemos hacer algo por ella. De manera que allá vamos. ¿Seguimos con antibiótico? ¿Hacemos antes un cultivo? ¿La mandamos a cirugía? ¿Indagamos más en la historia clínica? Lo sabremos aquí.

Hoy nos enfrentamos a un problema relativamente frecuente y bastante peliagudo y desesperante. Quizá no tan espeluznante como esta mujer que es capaz de sumergirse en apnea y agarrarse a la aleta dorsal de este tiburón blanco, aquí os la dejo.


Variables with Kimi Werner from Patagonia on Vimeo.

8 comentarios:

  1. Parece claro que es una hidrosadenitis supurativa. Si recidiva tras el tratamiento antibiótico, quizá sería recomendable pasar al tratamiento quirúrgico. Yo recomendaría, además, que dejara de fumar, ya que puede ser un factor de riesgo (aparte de por motivos generales de salud, claro).

    ¡Un saludo!

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  2. Probablemente el remedio termine como la buceadora, mal. Yo en esta paciente empezaria por: tanda de antibioticos (clinda+rifampicina 10 semanas) y combinarla con botox además de medidas higiénicas. Lo que me haría especial ilusión seria administrar CxA a 3mg/kg/dia por ejemplo + botox... al cabo de un par de meses suspender y ver evolución... si vuelve a empeorar otra tanda, suspender y antes que rebrote de nuevo IQ. Por la edad se podria utilizar acitretino dicen que es irregular en cuanto a resultados y ACO's a esta edad y fumadora mejor no. El laser seria otra opcion...pero seguramente harian falta varias sesiones con CO2 y debe ser molesto. No se como terminó la paciente... ya nos diras. Un saludo.
    NADAL2

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  3. Se trata de una hidrosadenitis supurativa. Habría que indagar si la paciente tiene afectación únicamente axilar o también perianal (por su asociación a la enfermedad de Crohn), si presenta foliculitis en cuero cabelludo, acné o sinus pilonidal, aunque parece que no. El tratamiento se realiza con antibióticos, retinoides, inmunosupresores (ciclosporina, infliximab), láser CO2 o cirugía, que en esta paciente con afectación local axilar creo que podría ser una buena solución. Un saludo!

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  4. HS.

    1) ATB: pauta de clinda+rifa 300mg cada 12horas por 12 semanas
    también doxi
    2)retinoides (acitretino)
    3) ultima opción antiTNF (no parece caso tributario)

    *ademas curas con solucion clinda tópica

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  5. Hola. Una hidrosadenitis supurativa, el golondrino vaya, solo que en este caso se nos han ido de las manos, el video muy chulo por cierto...
    No queriendo limitarme a indicar antibioticos o cirugia sin mas ( mas por no saber que por otra cosa),he buscado un poco por ahi y la verdad es que hay una bateria de tratamientos que utilizar, desde unas recomendaciones generales , pasando por el tratamiento medico, hasta la cirugia, resumiendo:
    +medidas generales:
    -Higiene local intensiva.
    - Uso de jabones, antisépticos y antiperspirantes
    (hexahidrato de cloruro de aluminio al 6,25% en
    etanol).
    -Compresas calientes con solución de cloruro de sodio o solución de Burrow.
    -Usar prendas livianas y flojas.
    -Depilación temporaria mediante radioterapia o láser para aliviar la condición.

    +Tratamiento medico:
    Antibióticos
    - Tetraciclinas 250 a 500 mg VO cada 6 horas.
    - Doxiciclina 200 mg VO al inicio seguido de 100 mg/día o dos veces al dia.
    - Clindamicina 150-300 mg VO cada 6 horas.
    - Eritromicina 250-500 mg VO cada 6 horas ó 0,5-1 g VO cada 12 horas.
    Retinoides
    - Isotretinoína 1 mg/kg/día VO en una o dos tomas.
    Sulfonas
    - Dapsona 100 mg/día VO.
    Corticosteroides locales
    - Triamcinolona acetonida 0.05-0.25 ml intralesional cada 2 a 3 semanas.
    -Prednisolona 60 mg/día VO, dosis única o dividida hasta la remisión y luego
    dosis más bajas de mantenimiento.
    Hormonas
    - Acetato de ciproterona 50 mg VO, dos veces al día en los días 5 a 14 del ciclo
    menstrual.
    - Etinilestradiol 50 microg/día VO los días 5 a 25 del ciclo menstrual; en combinación
    con ciproterona acetato.
    Inmunosupresores
    - Infliximab 3 a 5 mg/kg por infusión cada 4 a 6 semanas.

    +Otros tratamientos:
    Gluconato de zinc
    Terapia fotodinamica
    Radioterapia
    crioterapia

    +Cirugia

    En este caso en concreto , viendo que es de larga evolución,con respuesta parcial a la antibioterapia, ademas de las medidas generales ,sumando la abstencion tabaquica, que a lo que parece guarda relación con el problema,veria de probar alguna otras de las posibilidades mencionadas...Indagando un poco mas en la historia de la paciente ,estudiando si tiene algun problema a nivel hormonal etc..... Ademas haria cultivos para ajustar lo maximo posible el tto antibiotico.
    En cuanto a la cirugia, dado que la afectación es extensa, axilas e ingles,y que habria que operarla 'por partes' para no dejarla hecha un cristo y que ademas puede llevar su tiempo entre intervencion - recuperación y tal,lo dejaria para el final.
    Un saludo.
    PS

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  6. Hola;

    Si parece un caso de HS.
    Bueno, poco mas hay que mencionar sobre el caso y sobre la variedad de posibles tratamientos.
    Sólo mencionar que estos pacientes suelen reaccionar de forma dispar, a los tratamientos, no habiendo ninguno de ellos de elección. Por ejemplo los antibioticos suelen ser efectivos pero a todo el mundo no le funciona, la dapsona puede incluso empeorar el cuadro, los retinoides tambien dan resultados dispares y la cirugía, dermoabrasion, laser etc no aseguran la resolucion del cuadro. Corticoides y ciclosporina suelen dar buenos resultados, pero a alto precio. Mas imprevisible los anti TNF y los antiandrogenos.
    Dificil decidir, yo empezaria por los menos lesivo, aunque el estadio de Hurley de esta patologia, puede asustar ya un poco (¿Es un Hurley III?). Es decir, combinacion de antibioticos (incluyendo la triple terapia).

    Por otra parte, segun las publicaciones que he leido, el unico factor de riesgo contrastado es el sobrepeso y la obesidad, siendo el tabaquismo considerado actualmente como uno de los agravantes o trigger (ver concepto de smoker's boils).

    Y bueno, como este fue el tema de mi primer articulo publicado pues os dejo en enlace (libre) pq me llena de orgullo y de satisfacción el ponerlo por aqui (por si a alguien le interesa y si procede).

    http://www.karger.com/Article/FullText/339477

    Saludos
    CDP

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    Respuestas
    1. Muy interesante el artículo, y gracias por compartirlo aquí. Un abrazo!

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    2. De nada...gracias a ti nuevamente por este magnífico Blog.
      CDP

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