25 febrero 2012

Unos bultos en las piernas

Estaba esa mañana tan tranquila viendo acnés y queratosis seborreicas cuando el teléfono suena por enésima vez. En esta ocasión nos llaman de urgencias, para pedirnos que le “echemos un ojo” a una paciente. Al cabo de un rato nos remiten a Sara, una mujer de 37 años, dependienta de una tienda de ropa, quien 6 días antes había empezado con unas lesiones dolorosas en la cara anterior de ambas piernas, eritematosas, calientes e infiltradas al tacto. Ella nos contaba que era "como si le hubieran pegado patadas en las espinillas".


Sara no tenía ninguna alergia conocida, en su vida sólo la habían intervenido de una ligadura de trompas, y hacía unas 6 semanas que su médico le había iniciado un tratamiento con antidepresivos y ansiolíticos. En el momento de la visita se encontraba afebril, el estado general era bueno, aunque se quejaba de dolor en muñecas y tobillos y los tenía inflamados. Las lesiones cutáneas habían ido progresando rápidamente y no presentaban ulceración. Sí que nos explicó que las lesiones comenzaron una semana después de un cuadro de faringoamigdalitis por el que había estado recibiendo amoxicilina.

Ya en urgencias le realizaron una analítica, en la que destacaban una leucocitosis de 22500 x 109/L (con 86% de neutrófilos), fibrinógeno 1184 mg/dL y proteína C reactiva de > 90 mg/L. El resto de parámetros eran normales.


Y sin más dilación pasamos a la reflexión:
  • ¿Tenéis claro el diagnóstico?
  • ¿Creéis que puede tener relación con los antidepresivos? ¿y con la faringoamigdalitis? ¿o con la amoxicilina? ¿o con otras enfermedades "ocultas"?
  • Ya que estamos, ¿consideráis necesaria la realización de una biopsia? ¿o se la podemos ahorrar?
  • ¿Le pedimos algo más (de momento sigue siendo “gratis”).
  • ¿Y qué hay de las recomendaciones terapéuticas? ¿Algún consejo? ¿Puede Sara ir a trabajar? ¿la ingresamos?

Madre mía, qué estrés. La respuesta a todas estas preguntas (aunque alguna de ellas con varias opciones), el próximo miércoles o en este link. Mientras, para compensar, os dejo con un vídeo de rayas voladoras y pelícanos.


25 comentarios:

  1. Tiene toda la pinta de un Eritema Nodoso. El tipo de lesiones , y la localización además de los antecedentes de infección estreptocócica orientan mucho a ese diagnóstico. Es difícil deslindar esta causa, que actúa por un mecanismo de hipersensibilidad a los antígenos del estreptococo, del uso de amoxicilina ó penicilina para tratarla, por lo que también se ha descrito asociada a muchos fármacos y entre ellos,los citados. También se ha asociado a uso de sulfamidas, a conectivopatías, infecciones como la TBC , lepra.... , a sarcoidosis y una larga lista de causas.
    Puede confundirse con otras paniculitis, pero , de momento yo no le haría ninguna biopsia hasta ver cómo es la evolución con el tratamiento convencional con AINES, una vez completado el estudio básico. Sólo le pediría un hemograma, un ASLO que repetiría posteriormente a las 4 semanas para ver variación y una Rx de Tórax para descartar TBC ó adenopatías hiliares que sugirieran sarcoidosis.
    Tranquilizaría a la paciente y le explicaría que vamos a utilizar un AINE para tratarla y que lo normal es ver buena evolución en el transcurso de 2-4 semanas . También se describen buenos resultados con el Ioduro Potásico en 3 dosis diarias .
    De momento no emplearía corticoides hasta descartar TBC y ver la evolución sólo con el AINE. Y creo que ,en principio , no precisa baja laboral dado que no parece que pueda interferir en su trabajo de dependienta de una tienda y esperamos que el dolor se controle con el tratamiento.
    Un saludo

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  2. Ah y se me ha olvidado que también le pediría un Mantoux.

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  3. Julio González25/2/12 22:35

    Estoy de acuerdo con Antonio:eritema nodoso en relación con una infección faringea por estreptococos.No estaría de más un Mantoux y una placa de tórax.

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    1. a mi esta ocurriendo lo mismo hace unos meses tube streptoccocus y ahora que ya estoy curada me salieron esas bolitas en la espinilla de la pierna derecha duelen al principio creí que eran moretones soy algo descuidada pero comenzaron a ponerse calientes, moradas, verdes, rojas y dan algo de comezón y el tobillo esta hinchado y duele si lo toco.. ahora no tengo seguro medico :c

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  4. Me parece un eritema nodoso.
    Por la historia clínica, lo relacionaría con la infección faríngea (si es que asumimos que fue por estreptococos, aunque también se ha relacionado la presencia del eritema nodoso con infecciones víricas).
    Como la lista de causas de eritema nodoso es larga, no me atrevería a descartar que esté relacionado con la toma de los antidepresivos o con otras patologías. por ello, como mínimo pediría un mantoux y una rx de tórax (por e motivo ya dicho en su comentario por Antonio R).
    Pautaría un AINE y trataría de explicar a la paciente lo que me parece que tiene y que suele tener una buena evolución, pero que tiene que tener algo de paciencia (puede durar semanas).
    No sé si es lo correcto, pero los casos que me he encontrado con sospecha de esta patología, los he derivado a Dermatología (tras solicitar los estudios dichos).
    En cuanto a la biopsia, no lo tengo claro. La mayoría de las veces sí que el dermatólogo la ha realizado.
    No creo que sea necesario un ingreso, y en cuanto se encuentre algo mejor de los síntomas puede recuperar su vida habitual.
    Un saludo desde Lanzarote.
    Raúl.

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  5. Aunque en principio tb me inclino por el eritema nudoso y solictaria las pruebas que en varios post habeis mencionado,hay algunos datos que me hacen dudar.El dolor en muñecas y tobillos ademas de los hallazgos analiticos que nos orientan a una infeccion aguda posiblemente bacteriana.Voy a seguir dandole vueltas.

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  6. María Fidalgo26/2/12 20:25

    Mi dx diferencial: paniculitis (o sea,se lleva bx para ver si es septal/lobulillar/vasculítica/AP sugestiva de alguna etiología determinada y coincido en lo del Mantoux,no vaya a ser un eritema indurado de Bazin) vs. Sdme. sweet (¿podría ir sin fiebre? Supongo que la posibilidad existe...) vs. Interconsulta al reuma jiji. (es que lo de la faringoamidalitis y la artritis de medianas articulaciones me huele a inmunocomplejos de Ags Streptococcongreso hacienso de las suyas...creo recordar que Streptococo hace paniculitis también Ingreso: sí (reposo y yoduro potásico creo que era el tto. de las paniculitis)

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  7. Mirando solamente las lesiones podría pensar en una celulitis o erisipela pero en el contexto de la paciente, que son lesiones nodulares, dolorosas, sin lesión de entrada, bilaterales, múltiples… acompañado del antecedentes de FA y toma de ATB hacemos diagnósytico diferencial con eritema nodoso.
    La infección estreptocócica es la causa más común pero también puede ser secundario a fármacos (penicilina, anticonceptivos orales, salicilatos…), a otras infecciones como TBC, salmonella…, enfermedades sistémicas (LES…), EII, tumores…
    La biopsia nos serviria para confirmar el diagnóstico pero dada la presentación dermatológica, junto el antecedente de faringoamigdalitis y las artralgias a lo mejor se la podríamos ahorrar. Solicitaríamos ASLO y los repetiríamos a las 2-4 semanas, Rx de tórax y PPD.
    Generalmente los síntomas desaparecen a las 6 semanas, tratamiento sintomático: reposo en casa hasta mejoría del dolor, compresas frías, AINEs para reducir el dolor e hinchazón, solución de yoduro de potasio para eliminar los nódulos… Creo que no haría falta ingreso.

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    1. buenas ami me dianosticaron dermatitis herpetiformey todavia el dermatolo no me indicado medicamento es horrible el ardor picason ddno duermo estoy descesperada porque tengo que esperar que me vean varios dermatologos que hago porfa me podrian ayudar gracias

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    2. Si ya tienes el diagnóstico confirmado, lo único que tienes que hacer es evitar el gluten

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  8. Hola
    Al leer me sonaba a eritema nodoso pero cuando he visto las fotos he dejado de tenerlo claro porque los que he visto no eran así, sino bien delimitados. Y luego el dolor en muñecas y tobillos que además están inflamados y con esa analítica yo la mando al reumatólogo ya.
    Pero quería comentar sobre todo por lo acertado de tu consideración de la profesión de la paciente y tu pregunta de si puede ir a trabajar. Mi respuesta es no. Es más, si viene a mi consulta le hago una nota muy fina para rogar a su MF considere que precisa reposo relativo y por tanto IT.
    Saludos

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  9. Excelente caso clínico, Rosa!
    "Para el diagnóstico diferencial de esta paciente necesito una Rx de tórax", Löfgren dixit :)

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  10. Marchando una placa de tórax, PPD, ASLO y unas cuantas cosillas más. Tendréis que esperar al miércoles para el resultado.

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  11. Buenas tardes . me llamo Laura.,.por fin encontre en internet un casi similar al mio. tengo 27 años y hace ya algunas semanas empezaron a aparecer en mis piernas inflamaciones de este tipo. como ronchitas de color rojo, al tacto calientes y dolorosas, es exactamente igual a las de la foto solo que mas pequeñas. fui al dermatologo y me receto meticortem, lo cual al inicio funciono muy bien pero conforme fui bajando la dosis la inflamacion surgio de nuevo??? tuve una infeccion en la garganta y tome antibioticos un mes antes de que esto me pasara. que me aconsejan que debo hacer??
    saludos

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    1. Hola, Laura. Lo cierto es que si lo que tienes es algún tipo de paniculitis estoy segura de que el dermatólogo que te ha visto lo ha orientado correctamente, de manera que sería mucho mejor que todas esas dudas se las plantearas en persona. Si te dio de alta con un diagnóstico, entonces tu médico de familia también te podrá orientar. Poca cosa más se puede decir sin una visita "de verdad". Un abrazo y que te mejores.

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  12. A MI ME SALIERON TIPO RONCHAS Q PRIMERO ME DIERON UN POCO DE COMEZON PRIMERO EN LA RODILLA IZQUIERDA Y ME DOLIA MUCHISIMO T SOLO TENIA COMO FIEBRE EN ESA ZONA Y ME SALIERON EN LAS DOS PIERNAS Y ME DEJARON MANCHAS NEGRAS Y ME SALIERON COMO BOLITAS Y ME DUELE DE TRAS DE LA RIDILLA DERECHA ESO Q QUIERE DECIR?

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  13. en estos momentos tengo todos esos síntomas incluso me duelen los tobillos y las muñecas y en las mañana me levanto y al pisar es un dolor considerable de los pies y las ronchas en las dos piernas al tocarlas duelen y mucho

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  14. Hola hace años,me salen éstos módulos,casi siempre son un poco doloroso,pero ahora me pican,me hicieron biopsia y dijeron que no era nada, y la dermatóloga me dijo que era hormonal

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  15. Hola soy una chica de 35 año el 17 de octubre me operon de tobillo tibia y peronel el viernes 17 de noviembre me retiran el yeso de la pierna derecha que gue la que me operaron el jueves siento como un bulto por ensima del tobillo izquierdo y como un mancha roja de que me huviera picado algo ya el viernes se lo comento al traumatólogo y me dice que el no ve nada el mismo viernes por la tarde me salen dos mas y ya el sabado y el domingo me salen unas ronchas grandes rojas y muy dolorosa y ya empiezan a salir en la derecha también

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  16. Hola yo tengo desde hace dos semanas ya, un eritema nodular, me estoy tomando cortisona, pero aún no noto mejoría, las piernas me arden y tengo dolor, en ambos tobillos y espinillas, a la vez muy hinchados,

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  17. yo igual empecé con esa ronchita me empezaron a salir unas ronchitas en mi piel y en las espinillas al lado de mi huesito ahorita tengo pero ya tengo 4 meses con esas ronchas se quitan y me vuelven a salir en el mismo lugar pero son pequeñas se ponen calientes y a veces me da comezón pero yo no tengo fiebre no tengo dolor en nada nada más a la hora de tocarme las ronchitas de es que me duele y aparte de eso yo estuve enferma este fui con el doctor y el doctor me estuvo dejando visité tres médicos y esos tres médicos me decían que era porque yo me rasuraba mis piernas y yo nunca me he rasurado que porque se taparon por eso me salieron me dejaron lo que fue la dicloxacilina estuve tomando casi cerca de 3 meses y fue con otro doctor igual me dejó ese medicamento me dejó como 4 medicamentos más bajó la inflamación de mi novio pero terminó el tratamiento por 25 días que me dio y volvieron a salir ahora tengo parte de mi tobillo rojo me duelen porque se sienten los puntitos y este aparte me doy porque las tengo cerca de mi hueso y no los puedo tocar porque me duelen y se ponen calientes qué puedo hacer ahora estoy queriéndome hacer unos estudios pero sé que primero tengo que acudir con algún dermatólogo usted me podría decir por favor gracias

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  18. Me llamo Ana buenas tardes tengo ese problema yo desde hace rato me podría dar algún qué puedo hacer

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  19. Muchas gracias por sacarme las dudas sin pensarlo mucho tengo eso


    Voy a sacar turno medico ..si cambian de color duelen como golpe..

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  20. Tengo una niña de 4 años le an salido en ambas piernas hoy la llevo al medico a ver que me dice que hay que hacer

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