sábado, 26 de marzo de 2011

Un herpes muy raro

Realmente,  es lo que pensamos cuando vimos aparecer por la consulta a este chico de 17 años de edad, británico, de casi 1,90 metros de altura y más de 90 kg de peso, alérgico a la penicilina y sin antecedentes relevantes (aparte de una evidente ginecomastia), que se encontraba en Mallorca pasando sus vacaciones de verano desde hacía 10 días. Nos lo remitían de urgencias generales, donde había acudido hacía dos días por unas lesiones cutáneas que se iniciaron en el tronco y en el cuello tres días antes, pruriginosas (aunque no demasiado), y que iban aumentando en número y en extensión. En Urgencias habían orientado el cuadro como un herpes zoster, y le habían pautado tratamiento con brivudina oral a dosis de 125 mg diarios (sin ningún tratamiento tópico), pero en vista de que las lesiones habían progresado desde entonces, el paciente consultó de nuevo a urgencias, desde donde nos fue remitido en ese momento.


Las lesiones consistían en unas placas y pápulas coalescentes, eritematosas, con tendencia a crecimiento excéntrico, mientras que se iban aclarando por el centro y en la periferia se observaba la formación de costra en la mayor parte de las lesiones. Afectaban cuello, axilas, torax y espalda, con alguna lesión aislada en abdomen, y sin lesiones en palmas ni plantas. El paciente se encontraba bien, no presentaba fiebre y sólo demostraba interés por irse cuanto antes a la playa.


Mirad las lesiones con detenimiento: ¿qué os parece? ¿infeccioso o inflamatorio? Tumoral, no... ¿no?
Lo que de entrada parece claro es que no se trata de un herpes de ningún tipo, así que tendremos que ajustar un poco más el diagnóstico. Y, desde luego, tendremos que darle un tratamiento eficaz para que nuestro paciente pueda proseguir sus vacaciones (y nosotros, la consulta).
¿Le hacemos alguna exploración complementaria o creéis que no es necesario?

Como siempre, estáis invitados a opinar. Ésta es vuestra casa. Si necesitáis ampliar la información clínica, preguntad y contestaré lo que sepa.
El miércoles, la repuesta. Y como que el paciente era inglés, hoy toca un poco de música inglesa. Os dejo con Coldplay.

19 comentarios:

  1. A mí personalmente me da más aspecto de inflamatorio que de infeccioso. Abro la ronda de preguntas....
    ¿Estaba tomando algún fármaco antes de su viaje y posterior aparición de los síntomas?.
    ¿Las lesiones son todas en zonas expuestas al sol?.
    ¿Que productos está utilizando para tomar el sol?

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  2. Hola amiga, te conozco a través de Antonio de Residentes en Piedrabuena. Me parece que tienes un blog muy chulo y util para los resis.
    Bueno al grano (je,je, chiste malo para dermas): Eritema multiforme.
    Salu2.

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  3. Pues bien más me parece inflamatorio que infeccioso, las lesiones hacen semejar a los anillos de Woronoff que se ven psoriasis, a pesar del corto tiempo de evolución que tiene el paciente. Fue el primer brote? tiene antecedentes familiares de psoriasis? es obeso? fuma? alcoholismo? Signo de Auspitz? Por otro lado, no estaría de más pensar en un Lupus subagudo variante psoriasiforme, teniendo en cuenta el tipo de lesiones y en áreas fotoexpuestas, presentaba lesiones en cara? piel cabelluda? artralgias? mialgias?, era el primer brote? Y mi tercera opción iría por patología ampollar: Pénfigo foliáceo, considerando compromiso en áreas seborreicas,presencia de costras y áreas de agresión por radiación ultravioleta que pudieron generar Signo de Nikolsky, consumía algún fármaco antes de la aparición de lesiones?. Por lo mencionado, sería importante la toma de biopsia de piel, exámenes de laboratorio: ANA, AntiDNA, FR, VSG....
    Qué buen ejercicio mental!

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  4. OK, acabo de llegar de estar unos días en Turquía, donde os adelanto que los blogs de la plataforma blogger están inaccesibles (bueno, que censuren tu blog da bastante caché, ¿no?) y no he podido contestar comentarios, así que vamos por partes:
    - Margomar: no tomaba ningún fármaco, sólo tenía lesiones donde ves en la foto, parte proximal de brazos y alguna en abdomen. Nada en cara (donde se supone que más da el sol). Ni idea de qué productos usaba para tomar el sol (no lo pregunté).
    - Fer se lanza a la piscina y no hace preguntas, así que de momento me reservo el comentario.
    - Lucy: sí, primer brote. No antecedentes de psoriasis. Sobrepeso sí que tenía, no sé si fumaba. Me atrevería a asegurar que bebía (¿qué hace un inglés de 19 años en verano y en Mallorca, si no?), Auspitz negativo, no artralgias, ni nada parecido. No lesiones faciales, como he dicho.
    Asimismo, adelanto que no nos planteamos biopsia cutánea ni solicitamos ninguna analítica.
    Pensad en cosas SIMPLES...
    Y gracias por participar.

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  5. Hola, de entrada ni idea, pero eso de lesiones con bordes activos y aclaradas por el centro me suena (solo me suena) a micosis.
    1 tiña corporis o 2 Pitiriasis versicolor, la piel con el hongo no se pone morena con el sol. Pueden no tener las forma de presentación más típica pero quizás sea una posibilidad.
    Se puede mirar al microscopio con KOH?¿?

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  6. No hicimos KOH pero si lo hubiéramos hecho, habría sido negativo.

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  7. Y un tiña o una pitiriasis?

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  8. Consejo, ampliad la segunda foto (con un click se abre a tamaño completo) y fijaos bien en los bordes de las lesiones...
    Va a ser que me he pasado con este casito, por lo que veo, y soy tan mala que hasta el miércoles no se desvelará el misterio.

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  9. Los bordes de las lesiones se ven como si el paciente se hubiera rascado y me dan la sensación de infectados. Por otra parte, la extensión de las lesiones parece que coinciden con zonas de contacto con una camiseta de mangas cortas. No sé, este caso me tiene muy desconcertada.

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  10. Impetigo ampolloso? Las vesiculos ampollas se rompen dejando la placa, que sigue creciendo centrifugamente, costras en los bordes, ....

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  11. Abandono los hongos y me uno a la sospecha de Almudenam, posibles costras melicéricas: Impétigo

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  12. Los bordes de la lesión son claramente costras melicéricas, posiblemente se trate de un impétigo estafilocócico ya que aunque no encontremos ampollas en este momento, sí que parece que en los bordes de las lesiones haya pequeñas vesículas no hemáticas. Al crecer las ampollas, éstas quedan denudadas con el roce de la ropa, por ejemplo. Si tuviera que pensar en otros diagnósticos, escogería el lupus subagudo, pero queda descartado puesto que no existe fotosensibilidad ni otros síntomas sistémicos, y también pensaría en una tinea corporis por su crecimiento excéntrico, pero esta hipótesis no queda reforzada por el simple hecho de que el KOH es negativo.

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  13. Con la pista que das, pensaría en un herpes simple diseminado.
    Por decir algo más, las lesiones también me recuerdan un poco a la del eritema gyratum repens porque parece que están como "dibujadas"...

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  14. Tengo algo parecido , pero no tan infectado, tengo 17 años, y yo crreia aora k es un sintoma de la dermatitis atopica k tengo , para mi que es un tipo de escena provocado por la humedad y el mal estado de la piel, y las costras simplemente por arrascarse o la ropa.

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    1. Apreciado anónimo: que tengas algo "parecido" no quiere decir en absoluto que sea lo mismo, así que te recomiendo que pidas cita con tu médico de familia o tu dermatólogo para que te aconseje. Un abrazo

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  15. ¿Y qué tal un pénfigo foliáceo? La verdad que también puede tener pinta de impétigo.

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    1. No es descabellado como diagnóstico diferencial, aunque desde luego, sería mucho más raro. Pensaríamos en ese diagnóstico si el tratamiento del impétigo no resolviera las lesiones (pero es una posibilidad, claro)

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  16. bueno y siempre qué fue???

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    1. EL enlace de respuesta está al final del post.
      http://www.dermapixel.com/2011/03/no-solo-de-ninos-vive-el-impetigo.html

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