sábado, 18 de octubre de 2014

Miedo a los corticoides

Eric entra a nuestra consulta nervioso, de la mano de su madre. Mientras ella me explica que el día antes habían estado en urgencias de pediatría, desde donde le habían gestionado la cita para hoy, el niño no para de rascarse a través de la ropa. Eric tiene 8 años, no tiene ninguna alergia, sigue una alimentación normal y arrastra problemas de piel desde los 2 años de edad, con picores muy intensos que en las peores épocas no le dejan descansar por la noche. De tanto rascarse, llega a hacerse heridas, y en más de una ocasión su pediatra le ha tenido que recetar antibióticos.


La madre de Eric ya no sabe qué más hacer: le han dicho que es dermatitis atópica (ella misma tuvo problemas de pequeña y el padre de Eric tiene rinitis alérgica), y le han recetado una crema de hidrocortisona al 1% para cuando esté muy mal. A veces se la pone un par de días y mejora algo, pero enseguida vuelve a ponerse fatal. Sobre todo en invierno y en los cambios de estación (menos mal que en verano la cosa afloja bastante).


A la madre de Eric le han explicado que esto de la dermatitis atópica es por la piel seca, y que le hidrate mucho la piel. Se gasta un dineral en cremas, nos dice que ha probado casi todas las marcas de la farmacia (y reconoce que le ha llegado a poner aloe vera natural), pero las cremas parecen picarle aún más y ya no sabe qué hacer. No le va a estar poniendo corticoides todo el rato, le han dicho que eso puede ser peligroso para la piel y tiene miedo de abusar.

¿Qué os parece? Primero el diagnóstico: ¿Es dermatitis atópica? ¿O pensamos en otra cosa? ¿Y el tratamiento? ¿Seguimos insistiendo en la hidratación? ¿Otra tanda de antibióticos? ¿Qué pasa con los corticoides? ¿Son tan malos como los pintan? ¿Qué es abusar de los corticoides? ¿Es un tema de cantidad, o de tiempo? ¿Cómo se gestiona la "corticofobia"?
Lo que está claro es que algo habrá que hacer con el pobre Eric, que sigue rascando como un poseso mientras le exploramos y la madre nos acribilla a preguntas.

Intentaremos aclarar algo el miércoles (o en este enlace). De momento os dejo con un vídeo de nudibranquios de Papúa- Nueva Guinea, esas babosas marinas que tanto me fascinan.


Nudibranchs of Papua New Guinea from Dustin Adamson on Vimeo.

20 comentarios:

  1. Viendo la clínica e historia que cuenta la madre de Eric, yo me quedaría con el diagnóstico de dermatitis atópica. Dicho esto, insistiría en la hidratación de la piel junto con tratamiento con corticoides tópicos. Dada la clínica que presenta Eric en este momento, si que realizaría otra tana de antibióticos tópicos previo al uso de tratamiento sistémico en caso de no controlar la sintomatología actual. Tambien añadiría al tratamiento un antihistamínico oral con la finalidad de disminuir la sensación pruriginosa del paciente.

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  2. Con los datos dados, yo seguiría apostando por Dermatitis atópica. Evitaría el uso de tópicos por 7 días ya que tenemos lesiones húmedas y muy excoriadas. Iniciaría con una toma de corticoides por las mañanas durante 7 días aunado a un antibiótico vía oral, considerando que más del 90% de estos pacientes están colonizados por S.aureus. Insistiría en el baño diario, corto, con un syndet. Y tras esos 7 días inciaría el manejo tópico con corticoide, suspendería el antibiótico y aunaría antihistamínico. Retomaría la hidratación para restaurar el problema de barrera. E insistiría mucho en la educación de las personas que cuidan del niño.

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  3. Creo, y que me corrija si me equivoco, que Rosa, con este caso típico de DA en la edad infantil quiere algo más de nosotros que el simple Dx.

    El tema del manejo es mucho más importante, ya que nos topamos con las madres..., y los pediatras de AP, que en general, desconocen, odian, o menosprecian el valor de los C.E. tópicos en el freno del proceso inflamatorio cutáneo.

    Y además de la inflamación está el prurito, que se reconoce como la lesión elemental de la atopia a nivel histológico (o sea que no tiene), el cual y su consecuencia en modo de rascado compulsivo es el causante de las lesiones de la piel.
    Solo habría que hacer el experimento de atar las manos de algún paciente y ver como mejoraba de modo espontáneo... (Mi resi me dice que no es ético, que pensáis ?)

    Para ello, el uso de antihistamícos clásicos con efecto sedativo es mandatorio.

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    1. (cont.) Lesión elemental patognomónica me refería

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    2. Hola, soy pediatra de AP y casos como este se dan (incluso varios) cada día. No creo que a ninguno de mis compañeros les den "miedo" los corticoides.Personalmente a mi ninguno. Los conocemos y manejamos apropiadamente. Quizá lo que si puede generar recelo es lo qué se hace después con el corticoide que sobra, cómo, cuándo y cuánto le van a dar. Tampoco creo que sea un caso para derivar a otro nivel: antihistamínico de primera generación, corticoide +/- antibioterapia. Imprescindible el control en consulta para ver la evolución, educación sanitaria...Lo de atar las manos... seguro que hay ideas mejores (y muy antiguas, por cierto). Y lo que es mas importante: con el tema de la hidratación/emoliencia mucho cuidado porque le van a picar la mayoría de los preparados que se les suelen recomendar a estos niños y que cuestan mucho, mucho dinero a las familias.

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    3. ""Tampoco creo que sea un caso para derivar a otro nivel""

      Yo tampoco, pero la realidad es otra muy distinta, ojo en sanidad pública, que en el ejercicio privado no se actúa igual...

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    4. ""Lo de atar las manos... seguro que hay ideas mejores (y muy antiguas, por cierto)""

      Siento ser tan irónico a veces, pero por supuesto que era un ejemplo gráfico del papel de las rascado en la aparición/mantenimiento de las lesiones cutáneas.

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    5. ""cuestan mucho, mucho dinero a las familias.""

      Yo, en mi humilde postura, me niego a ser vendedor de potingues..., siempredigo lo mismo, es mejor el más barato que ninguno...
      Y si tengo muestras las regalo, por eso mismo, para probarlas antes.

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    6. Bueno, lo que está claro es que mejor derivar que no tratar. Quizá "miedo" no sea la palabra más adecuada, pero casos como éste los vemos todos los días.
      Un saludo y keep calm ;-)

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    7. ""No creo que a ninguno de mis compañeros les den "miedo" los corticoides.Personalmente a mi ninguno. Los conocemos y manejamos apropiadamente.""

      Está claro que no todo el monte es orégano: Yo hablo, por supuesto, y como se debería de haber interpretado, de lo que conozco por afectarme de primera mano.

      Ojalá tod@s l@s pediatras fueran como Vds., mi enhorabuena por ello.

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  4. Soy pediatra de AP y firmo los comentarios hechos por mi colega en la entrada anterior.

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    1. Espero que mis aclaraciones le sirvan a Vd. también.
      Saludos

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    2. Por último, manifestar mi pesar por la falta de debate serio al respecto.

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  5. Quizas deberiamos conocer donde está el monte, donde florece esta bella flor denominada " corticoideatopica kantotodio" y así , quitando uno de los anonimatos, al menos, el otro creo que serà mas dificil, entrar con un poco de seriedad, en esto estoy de acuerdo,en el debate, pues hasta aqui es pueril, gratuito y hasta puede que ofensivo, por no decir que no refleja lo cotidiano a mi entender.

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  6. No voy a entrar al trapo de nuevo.
    Autorizo a la responsable del blog a borrar mis intervenciones en el mismo.

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  7. Yo no voy a borrar nada que ya somos mayorcitos. Lo único que reinvindico siempre es a saber con quién estoy hablando, pero ésa parece una batalla perdida.
    Menos mal que sólo pongo un caso pediátrico al mes ;-)

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  8. Hola a todos, soy la pediatra de AP que contestó a comarcalito. Para comarcalito: gracias por las aclaraciones, y seguro que podría haber captado la ironía, e incluso compartirla, si lo hubieramos comentado en "petit comité". Me manifiesto completamente de acuerdo con tus aclaraciones, las tres. Pienso que, en el fondo, estamos de acuerdo en lo fundamental.
    Esta circunstancia quizá pone de manifiesto una vez más la gran brecha de información y comunicación que hay entre los diferentes niveles asistenciales.
    Un saludo cordial

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  9. Hola! Este tema me toca de lleno ya que sufro dermatitis atópica en las manos desde hace 2 años y además tengo un niño de 7 años que tiene el mismo problema que yo en la parte superior del pie.

    Me llama la atención que a los dos nos pase lo mismo, las vesículas, el picor... ningún dermatólogo, y eso que hemos visto a muchos, ni pediatra sabe decir cuál es la causa, que es lo que a mí me gustaría averiguar. Saber si es algo ambiental o es el estrés...

    Lo que si os puedo decir, y por eso escribo este comentario, es que a nosotros nos ha ayudado muchísimo la crema BetaMicoter que está indicada para hongos y tiene un poco de corticoides. Esta crema hace que desaparezcan las vesículas pero al dejar de usarla vuelven a aparecer.

    Me encantaría que alguien comentase cual es la causa de la dermatitis atópica y a que se debe su aumento de diagnóstico en la población

    Un saludo,

    Laura

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    1. La causa es la dermatitis atópica (seguramente). La causa de la causa... es lo que seguramente no tiene una sencilla respuesta. Si el Betamicoter te funciona para una dermatitis atópica, entonces seguramente te iría igual de bien una crema sin antifúngico.

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  10. Hola rosa, gracias por tu respuesta. Eso es lo que yo busco! La causa de la causa! A ver qué me intenta decir mi cuerpo. Hemos probado diproderm, fucibet, elocom, adventan... y sólo ha respondido a betamicoter... pero evidentemente no sé qué de ella resulta tan efectivo.

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