miércoles, 22 de octubre de 2014

Corticoides tópicos: nuestro gran aliado en la dermatitis atópica

La dermatitis atópica es una dermatosis crónica inflamatoria y pruriginosa que afecta en mayor o menor intensidad al 25% de los niños y a un 2-3% de los adultos, a menudo asociada a elevación de IgE sérica y a una historia personal o familiar de asma y rinitis. Es frecuente que se inicie entre los 3 y 6 meses de edad, de manera que un 60% de los pacientes inician los síntomas en el primer año de vida, y un 90% antes de los 5 años. Afortunadamente, la naturaleza es sabia y la mayoría se resuelven antes de llegar en la vida adulta (un 10-30% no tienen tanta suerte), siendo más raro que esta enfermedad se inicie en el adulto.

Su patogénesis es compleja, y engloba factores genéticos, inmunológicos y ambientales, que conducen a una disfunción de la barrera cutánea y a una disregulación del sistema inmune. Como consecuencia, tendremos eritema, edema, xerosis, excoriaciones, costras y liquenificación (aumento del grosor de la piel) y el prurito como protagonista constante de esta molesta enfermedad a la que en ocasiones no se le da la suficiente importancia (conviene recordar que el picor no es más que otra manera de sufrir).

El diagnóstico se realiza casi siempre en base a los hallazgos clínicos, aunque también se puede recurrir a los criterios de Hanifin y Rajka (1980) o sus posteriores modificaciones. Y es que no existe ningún biomarcador a día de hoy que permita distinguir la dermatitis atópica de otras enfermedades.
Para medir la gravedad existen más de 25 escalas sin un gold-standard bien definido, aunque la que más se utiliza es el SCORAD y el EASI (raramente en la práctica clínica). Otras tantas escalas se utilizan para medir el impacto en la calidad de vida de estos pacientes y de sus familias.
Pero en el caso de Eric no tenemos ninguna duda diagnóstica: tiene una dermatitis atópica de libro, así que el problema es de tipo terapéutico.

Las piernas de Eric, después de 2 semanas de tratamiento

Hace ya algún tiempo ya mencionamos en este blog las medidas generales a considerar en el cuidado de la piel de estos niños (podéis consultarlo en este enlace o en este otro de la Dra. Bahillo). También dijimos que, aunque la hidratación es fundamental, en el brote agudo lo mejor es centrarnos en el tratamiento farmacológico y dejar las hidratantes para cuando haya pasado lo peor.
Para no alargarnos, hoy nos centraremos en el que sigue siendo nuestro gran aliado en el tratamiento de la dermatitis atópica: los corticoides tópicos, y dejaremos otras alternativas de tratamiento (incluido el tratamiento sistémico) para otro día, siguiendo las recomendaciones de las últimas guías americanas y de este algoritmo terapéutico publicado en la revista Actas Dermosifiliográficas.

Los corticoides tópicos son el tratamiento más utilizado tanto en niños como en adultos, cuando las medidas de hidratación y cuidados no son suficientes. No es algo nuevo: hace más de 60 años que se utilizan, así que conocemos perfectamente sus ventajas y también sus problemas potenciales derivados de un mal uso o abuso, estos últimos casi siempre magnificados en el saber popular.
Se utilizan tanto para el tratamiento de la fase inflamatoria activa como para la prevención del brote, en algunos casos.

Los corticoides tópicos se agrupan en 7 clases en función de su potencia, desde la más baja (VII) a la más alta (I). En Europa la clasificación es en 4 grupos, podéis consultarlo en este link. Como es de suponer, la potencia está directamente relacionada con la eficacia, pero también con los posibles efectos adversos.

Pero, ¿cuál elegir? Pues depende, porque no existen normas al respecto. Nuestra elección va a depender de la extensión de las lesiones, de la edad del paciente, de la localización y de la gravedad de las mismas. Tan importante es la correcta elección del corticoide (en general se utilizan los de media y elevada potencia en brotes durante periodos cortos para conseguir un rápido alivio de la sintomatología), como de la galénica (lociones, emulsiones, cremas, pomadas o ungüentos). Pero ojo con zonas de piel más fina como la cara y los pliegues, donde la penetración es mayor y, por tanto, tendremos que ser más prudentes.

Respecto a la frecuencia, aunque clásicamente se ha recomendado dos veces al día, existen evidencias que sugieren que con una vez al día es suficiente para los de mayor potencia. La cantidad a aplicar depende de la localización y edad del paciente, y se expresa en FTU (fingertip unit, que es la cantidad que cabe en la punta del dedo, unos 0,5g). Ah, y no tengáis miedo de extender la crema hasta que se absorba (lo demás es desperdiciar producto).

1 FTU de crema (equivalente a unos 0,5 gramos)

Pese a ser un medicamento tan temido por padres y abuelas, la realidad es que la incidencia de efectos adversos notificados es baja (y casi siempre por un mal uso). Los efectos secundarios a nivel cutáneo son los más frecuentes, e incluyen púrpura, telangiectasias, estrías, hipertricosis focal y erupciones acneiformes (o rosácea-like, en la cara). La atrofia cutánea es uno de los efectos más temidos y puede ser inducida por cualquier tipo de corticoide tópico, aunque el riesgo es mayor con los de mayor potencia, la oclusión, la aplicación en áreas de piel más fina y en personas de edad avanzada. La mayor parte de estos efectos secundarios se resuelven al interrumpir el tratamiento, al cabo de unos meses. Por todo ello no se recomienda el tratamiento continuo durante largos periodos de tiempo (en cambio, la aplicación 1-2 veces por semana no ha demostrado tener estos efectos, en estudios a 40 semanas).

La aplicación de corticoides tópicos en las lesiones de dermatitis atópica reduce la carga bacteriana de Staphylococcus aureus (a través de la disminución de citoquinas inflamatorias que inhiben la producción de péptidos antimicrobianos). También existe la preocupación sobre si dificultan el proceso de cicatrización y reparación epidérmica, aunque precisamente se recomienda aplicarlos en las lesiones fisuradas y excoriadas precisamente para evitar esos cambios secundarios.

Aunque son muy infrecuentes, habrá que valorar la posibilidad de una posible dermatitis alérgica de contacto a los corticoides tópicos o a alguno de sus excipientes si las lesiones no mejoran o empeoran durante la aplicación. En este caso puede estar indicada la realización de pruebas epicutáneas.

Otro problema potencial de los corticoides tópicos es la taquifilaxia, fenómeno por el cual el uso repetido de un medicamento disminuye la eficacia del mismo (de ahí la recomendación de realizar periodos de descanso).

La asociación con el desarrollo de cataratas no está tan clara, aunque por prudencia se recomienda minimizar su uso en la zona periocular.

Y no!, los corticoides tópicos no engordan, así que habrá que buscar otros culpables de ese aumento de peso.
Pero sí existe la posibilidad (sobre todo con los de alta y muy alta potencia) de que se produzca una absorción en un grado suficiente para provocar efectos secundarios. El riesgo de supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal es bajo, pero significativo ante un uso continuado en grandes extensiones, sobre todo en pacientes que reciben corticoides por otras vías (inhalada, intranasal u oral). La hiperglicemia y la hipertensión por esta causa son extremadamente raras.

En definitiva, existe consenso en concluir que los corticoides tópicos tiene un buen perfil de seguridad, siempre y cuando se realice un uso prudente y ponderado.

Y sin embargo, la corticofobia es un hecho que vemos a diario en nuestras consultas. Una encuesta reveló que al 72% de los pacientes les preocupaba este tema, y que un 24% admitieron no cumplir con el tratamiento por el miedo al corticoide. Por este motivo es importante explicar bien el tratamiento y despejar las dudas del paciente en la consulta.

A Eric le recetamos una crema de propionato de fluticasona una vez al día y una tanda de antibiótico oral (ya que en algunas localizaciones las lesiones parecían sobreinfectadas), con buena evolución al cabo de dos semanas, insistiendo entonces en la aplicación de sus cremas hidratantes.
Me ha vuelto a quedar demasiado largo. Otro día hablaremos de los inhibidores de la calcineurina, que ya va tocando.

Hoy os dejo con un timelapse de Boston. No uno cualquiera, uno con múltiples capas que consigue un efecto brutal. ¿Es de noche o de día?


Boston Layer-Lapse from Julian Tryba on Vimeo.

2 comentarios:

  1. ""Otro día hablaremos de los inhibidores de la calcineurina, que ya va tocando.""

    Te gusta crear polémica, eh compañera?

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    Respuestas
    1. Pues así, de repente, me ha dado como miedito. Dejaré pasar un tiempo, a ver si se calman los ánimos ;-)

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