miércoles, 6 de agosto de 2014

Vitamina D y sol: El yin y el yang

El ser humano tiene una tendencia innata a creer lo que más le conviene. Y si cualquier profesional con carnet dice que hay que tomar el sol porque de lo contrario nuestros huesos se van a resentir, ya pueden venir 1.000 dermatólogos a decirnos que el sol provoca cáncer de piel. No servirá de nada. Lo primero son los huesos, y luego, los pellejos.
Sé que no conseguiremos convencer a nadie, pero al menos intentaremos poner sobre la mesa la evidencia a día de hoy. Porque no se trata de decidir si quien está equivocado es el traumatólogo o el dermatólogo. Una vez más, el blanco y el negro no existen; nos movemos entre fototipos intermedios. Agarraos que vienen curvas.

Vitamina D: una vitamina que no lo es.
Se la conoce como “vitamina del sol”, ya que somos capaces de sintetizarla gracias a la exposición solar. Por eso mismo, en sentido estricto no se puede considerar una vitamina (compuestos orgánicos que el organismo requiere como nutrientes en pequeñas cantidades a partir de la dieta), así que quizá deberíamos hablar de la vitamina D como una hormona.
Sea como sea, las primeras evidencias de la importancia de la luz solar para la salud se constataron en la revolución industrial en el norte de Europa, cuando la gente se congregó en ciudades en condiciones de hacinamiento. Junto con la escasez de alimentos y la polución, se vio que los niños de esas ciudades mostraban un retraso en el crecimiento y deformidades esqueléticas, enfermedad que se llamó raquitismo. En 1822 Sniadecki atribuyó el desarrollo de la enfermedad a la falta de exposición solar, y en 1921, McCollum identificó una sustancia presente en algunas grasas que podía prevenirla. A partir de 1930 se empezaron a suplementar ciertos alimentos, pero tras la II Guerra Mundial el tema se descontroló, y empezaron las intoxicaciones por vitamina D, hecho que desencadenó la prohibición de suplementación con vitamina D de los lácteos en la mayoría de países europeos.

¿Quién se puede resistir a sintetizar un poco de vitamina D? (Una playa de Mallorca)

Un poco de fisiología.
A partir del 7-dehidrocolesterol (o provitamina D3) y tras la acción de la radiación ultravioleta (sobre todo la radiación ultravioleta tipo B), se forma el compuesto llamado pre-vitamina D3. A partir de ahí, y mediante la absorción de fotones en una serie de reacciones, se forman otros derivados (lumisterol, taquisterol, 5,6 transvitamina D3, suprasterol). La vitamina D3 (colecalciferol), unida a una proteína transportadora, llega al hígado, donde es hidroxilada hasta formar 25-hidroxivitamina D3 (calcitriol) y 24,35(OH)D3. El calcitriol es la forma circulante de vitamina D3 que luego será hidroxilada en el riñón a la forma más activa, 1,25-hidroxivitamina D3. La producción de todas estas formas activas viene regulada por el metabolismo del fósforo y el calcio, la parathormona (PTH) y el magnesio.
Primer problema: el espectro de radiación UV más efectivo para la formación de pre-vitamina D3 es la comprendida entre los 295-330 nm, casualmente los que se asocian a otros efectos no tan positivos, como el eritema solar y el carcinoma epidermoide, por daño directo en el ADN celular.

¿De qué depende la síntesis de vitamina D?
  • Ciclo diario de exposición solar. Todo depende del ángulo cenital. Así, al comienzo y al final del día baja drásticamente la producción de vitamina D, con valores máximos a mediodía. Se calcula que la dosis de radiación UV efectiva para producir una dosis estándar de vitamina D es un 25% de la dosis eritematógena mínima (DEM) incidente en un 25% de la superficie corporal (no hace falta ir en pelotas por la calle). Vamos, que la exposición en manos, brazos y cara durante 5 minutos cada día (entre junio y agosto) garantizan una dosis estándar de vitamina D de 1.000 UI. Lo demás, es vicio.
  • Cambios estacionales. Pues eso, que no es lo mismo el verano que el invierno, al menos en las latitudes en que nos movemos, de modo que entre enero y marzo en las zonas costeras del sur de España tendremos que incrementar 4 veces el tiempo de exposición con respecto al verano para obtener unos niveles saludables.
  • Latitud. Las latitudes por encima de los 51º se describen como “el invierno de la vitamina D”. Todo esto que parece muy lógico, no queda tan claro, ya que existen fenómenos de adaptación de la piel a la radiación solar (y aún no hemos hablado de la dieta).
  • Fototipo. Cuanto más oscura es la piel, más dosis de radiación UV necesitaremos para sintetizar la misma cantidad de vitamina D (lo mismo que para quemarse). De ahí las posibles carencias ante movimientos migratorios (personas de origen africano que viven en el norte de Europa).
  • ¿Qué pasa con la capa de ozono? La radiación UVB que nos llega depende directamente de los niveles de ozono estratosférico. La recuperación gradual de la capa de ozono a partir del protocolo de Montreal hace que nos dejen de llegar parte de las radiaciones más carcinogénicas, aunque existe incertidumbre en relación con la interacción con el cambio climático. En cualquier caso, parece que es probable que en un futuro se deban cambiar las recomendaciones hacia una mayor exposición solar natural (he dicho en un futuro!).
Alimentos ricos en vitamina D. Tomado del artículo de la Dra. Gilaberte

Que no cunda el pánico: la vitamina D se puede comer.
Efectivamente, el sol no es la única fuente de vitamina D, de manera que se puede conseguir a partir de una dieta completa y saludable. Bueno, en realidad no son muchos los alimentos que contienen esta vitamina, y algunos no son de consumo habitual, y por eso no es tan infrecuente que haya personas con carencias.
Las principales fuentes de vitamina D de una dieta medianamente normal (porque el aceite de hígado de bacalao sólo lo toman en los tebeos de Zipi y Zape), es el salmón, sardinas en aceite, caballa, atún en aceite y leche (desnatada o no).

¿Para qué sirve la vitamina D?
Podríamos resumirlo en dos aspectos: el equilibrio correcto entre el calcio y el fósforo, y la modulación de la respuesta inmune.
Y es que todo el mundo se sabe lo de que la vitamina D desempeña un papel crucial en el mantenimiento de los niveles séricos de calcio, estimulando las proteínas implicadas en la absorción intestinal de calcio, la osteoclastogénesis y la reabsorción de parte del calcio filtrado por el riñón. Por este motivo, el déficit de vitamina D es un factor de riesgo para el desarrollo de osteoporosis.
Pero lo que es algo menos conocido es su relación con el sistema inmunológico. Hasta hace no demasiados años la vitamina D era “la vitamina de los huesos”, pero últimamente no ha quedado especialidad médica en la que no se haya demostrado la participación de esta vitamina: cáncer, infecciones, síndrome metabólico, enfermedades autoinmunes, cardiológicas, metabólicas o neurológicas.
Esto ha llevado al concepto de “insuficiencia de vitamina D” como posible marcador de determinadas enfermedades. Pero establecer un punto de corte es complicado debido a la gran variabilidad interindividual de los efectos funcionales de la vitamina D y su interacción con la ingesta de calcio. Aún así, algunos autores hablan de deficiencia ante niveles de 25(OH)D3 menores a 10 ng/ml y de insuficiencia cuando están entre 10-20 ng/ml. Se acepta que niveles entre 30-35 ng/ml son los adecuados para una salud óptima (esto incluso se pone en duda y las últimas recomendaciones consideran que niveles mayores de 20 ng/ml serían suficientes). Ojo, porque concentraciones superiores a los 50 ng/ml pueden ser perjudiciales.
Esto se está alargando más de la cuenta y sólo remarcaré que la intervención de la vitamina D en la respuesta inmunitaria tiene especial relevancia en enfermedades como la esclerosis múltiple, diabetes mellitus, psoriasis, infecciones, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca y múltiples tipos de cáncer, entre los que se encuentra el melanoma (así de repente parece una contradicción).

Una "bonita" quemadura solar (no hace falta que coma salmón en una semana)

Entonces, ¿qué hacemos con la fotoprotección?
Aquí es donde los científicos no se ponen de acuerdo, y mientras que un grupo establece que pese a que la radiación UV tiene un efecto beneficioso en la síntesis de vitamina D, no se pueden establecer recomendaciones sencillas que garanticen un correcto balance entre los efectos positivos (síntesis de vitamina D) y los negativos (exceso de exposición a radiaciones UV), otro grupo defiende que ese balance riesgo/ beneficio de la radiación UVB predomina el beneficio.
Lo que sí parece claro es intentar detectar la población con mayor riesgo de presentar deficiencia de vitamina D: ancianos institucionalizados, personas con cáncer de piel u otras dermatosis fotoinducidas, personas de piel negra, mujeres totalmente cubiertas con velo y pacientes con malabsorción.
Respecto a la fotoprotección, aunque los fotoprotectores pueden teóricamente bloquear casi por completo la producción de pre-vitamina D, en la práctica esto no ocurre, debido en gran parte a que casi nadie se los aplica en cantidad e intervalos adecuados, y también porque las personas que utilizan más fotoprotectores son las que se encuentran por lo general más expuestas al sol.

¿Suplementos sí o no?
Para una persona normal, con una exposición solar razonable (dependiendo de dónde viva, de la época del año y de su fototipo) y con una dieta normal, no parece necesario recomendar la suplementación sistemática de vitamina D.
Las recomendaciones diarias para la población general son de 600 UI de vitamina de para edades entre 1-70 años y 800 UI para mayores de esa edad.
En cambio, en personas de riesgo (mencionadas en el apartado anterior), se puede solicitar la determinación en sangre de los niveles de vitamina D y, si se detecta un déficit, recomendar suplementos, en cuyo caso las recomendaciones son de 400-1.000 UI diarias de vitamina D (con o sin calcio); 10.000 UI cada 7-10 días o 50.000 UI mensuales.

Conclusiones
Pese a las controversias y las dudas acerca de este tema (seguimos necesitando más estudios a gran escala y a largo plazo), parece bastante cauto recomendar que no se debe tomar el sol como única fuente de vitamina D, ya que lo que sí es seguro es que la radiación ultravioleta es un potente carcinógeno cutáneo. Combinar una exposición solar limitada con una adecuada alimentación y suplementos en casos puntuales sería lo más razonable con las evidencias que tenemos a día de hoy.

¿Y qué pasó con Luisa? Pues que le extirpamos ese carcinoma epidermoide sin otras complicaciones y le insistimos en la importancia de unas medidas adecuadas de fotoprotección (eso, y comer sardinas).

Esta entrada se ha elaborado principalmente a partir del artículo de la Dra. Yolanda Gilaberte publicado en Actas Dermo-Sifiliográficas en 2011.

Hoy nos vamos a Girona con este fantástico vídeo que juega con el efecto tilt-shift.


GIRONA from Pau Garcia Laita on Vimeo.

14 comentarios:

  1. Chulísimo, muy buena entrada. Sin querer queriendo me he enterado de un par de cosas que desconocía. Recientemente he leído en pubmed una entrada que relacionan a la vitamina D, o mejor dicho, su ausencia, con infertilidad. Curioso, aunque refuerza la corriente de que el cuerpo ha de verse como un sistema y no un conjunto de partes.

    Muchas gracias, Rosa.

    ResponderEliminar
  2. Sobre lo de Zipi y Zape: todavía se toma, pero en capsulitas. Ejemplo: http://www.epadhax.eu/omega-3-activo/prospecto-epadhax-omega-3-activo.pdf

    No muy recomendable, por cierto, porque eso de los metales pesados.

    ResponderEliminar
  3. Me encanta este blog!!!

    ResponderEliminar
  4. Me dejaste con la intriga de qué le pasaría a Luisa...y volví a tu blog para enterarme, y me he encontrado con este magnífico post sobre la vitamina D. Tan interesante lo que cuentas como cómo lo cuentas ¡enhorabuena!

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Gracias, Mª José, me alegra que te haya sido de utilidad

      Eliminar
  5. De hecho, la relación entre niveles bajos de vitamina D y melanoma es un argumento frecuente de algunos "expertos" en salud "alternativa" (lo que quiera que sea eso) . Para ellos el melanoma es un invento para vender fotoprotector. Me ha gustado mucho el post. El tema es realmente complejo. Creo que cualquiera que se adentre en la bibliografía sobre la vitamina D "en serio" acaba con más preguntas que conclusiones.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Muchas gracias, Ángela. Efectivamente, el tema es complejo y cuanto más profundizas, más dudas te surgen.

      Eliminar
  6. Entonces, ¿por qué se prescriben sistemáticamente las gotitas de vitamina D a los recién nacidos en zonas de alta radiación solar (Murcia)?

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Un recién nacido no debe exponerse al sol directamente, aunque a través de la lactancia debería adquirir niveles de vit D (y otras) más que suficientes. Habría que preguntárselo a un pediatra pq ignoraba que se dieran suplementos a todos los recién nacidos en determinadas regiones.

      Eliminar
    2. Aquí en Murcia es así, a no ser que en el último año hayan cambiado. Las enfermeras de pediatría te dicen que no se les va a cerrar la fontanela (?). Y eso que ha habido intoxicaciones por las dichosas gotitas...

      Eliminar
    3. Pues aquí tienes las recomendaciones de la Asociación Española de Pediatría (gracias a Alicia Negrón por pasármelas)
      http://aepap.org/previnfad/rec_vitamina_d.htm

      Eliminar
  7. Hola, me parece un tema muy interesante, tres amigas de perfil similar de dieta ría en lácteos y foto protector solar todo el año en invierno nos analizamos la vit d y el resultado era entre 11-13, deficiente , así que los reumatólogos recomiendan suplementar con ampollas quincenales durante los inviernos y eso que vivimos en Alicante y somos de piel clara, la verdad es que es un tema interesantísimo .
    Tu blog es de lo mejorcito que hay

    ResponderEliminar
  8. Pensamiento crítico19 de agosto de 2014, 14:45

    Buenas tardes,

    Una puntualización con respecto a la siguiente afirmación:

    "Vamos, que la exposición en manos, brazos y cara durante 5 minutos cada día (entre junio y agosto) garantizan una dosis estándar de vitamina D de 1.000 UI. Lo demás, es vicio."

    En otras latitudes (para hacernos a la idea, del extremo norte de España hacia norte, por ejemplo), teniendo en cuenta el estilo de vida que lleva gran parte de la población (trabajo en interiores de 8h a 17h, vida sedentaria), es difícil concebir cómo ese segmento de población puede siquiera llegar a sintetizar una dosis razonable de vitamina D para no enfermar.

    Más aún, la "dosis estándar" indicada en el artículo de 1.000 UI no se trata de una dosis siempre "óptima"; muy probablemente, gran parte de la población necesitará una dosis mayor para tener un nivel circulante en sangre en torno a 35 ng/ml. Para algunos individuos puede que sea 1.000 UI, para otros 8.000 UI, es algo complicado de estimar de antemano.

    En mi opinión, parece razonable una exposición sin protección solar de 5-10 minutos al sol del mediodía en verano, o 15-30 minutos en invierno, y evitar exposición al sol sin protección más allá de este punto. No creo que el riesgo de sufrir melanoma se incremente substancialmente por 10 minutos de exposición desprotegida al sol; quizás incluso se reduzca, debido a la capacidad de modular el sistema inmunitario que parece tener la vitamina D.

    Pero comprendo que esto puede no ser práctico para mucha gente, en cuyo caso la suplementación mediante vitamina D3 es una opción; la dosis podría ser ajustada realizando un control periódico del nivel circulante en sangre, y probablemente oscile entre 0 UI y 8.000 UI al día en función de las distintas variables en juego.

    Un saludo.

    ResponderEliminar

Éste es un blog dirigido a profesionales sanitarios y personas interesadas en la Dermatología. En ningún caso se atenderán consultas particulares (ver apartado de normas del blog).