Úlcera de Buruli: la úlcera que no duele

La Dra. Torres está convencida de que Junior tenía una úlcera de Buruli. Yo también, pero aquí la que sabe es ella. El de Junior (nombre ficticio), fue el caso que presentó en la sesión interactiva de nuestro último congreso nacional sobre dermatología tropical. Como que soy una chica aplicada, tomé apuntes y a continuación intentaré explicaros lo que Mª Jesús nos expuso en su brillante charla. Podéis completar la información en la página web de la OMS y en este artículo de Lancet.

La úlcera de Buruli es una enfermedad crónica producida por una micobacteria ambiental: Mycobacterium ulcerans (de la misma familia que los agentes que provocan la tuberculosis y la lepra). Es una de las 20 enfermedades tropicales desatendidas (ETD) según la OMS y se ha notificado en al menos 33 países de clima tropical, subtropical o templado de África, América del Sur y las regiones del Pacífico Occidental. El hecho de que en los últimos años se hayan dado casos en Australia, China y Japón probablemente ha contribuido a que se destinen más recursos en el estudio de esta enfermedad, cuyo mecanismo de transmisión y patogenia tiene aún bastantes lagunas por resolver. La cifra anual de casos notificados era de unos 5000 hasta el año 2010, fecha en que empezó a disminuir hasta un mínimo de 1961 en el año 2016.Pero a partir de ahí el número se volvió a incrementar, aunque desde el año 2018 hemos vuelto a ver una reducción. Ojo porque no en todos los países es de declaración obligatoria y también se cree que los años de la pandemia han tenido una repercusión en las labores de detección activa.

Endemicidad de la úlcera de Buruli. Fuente: Lancet (2019)

El principal misterio de estar infección es el mecanismo de transmisión. Se cree que la bacteria se encuentra contaminando los suelos, agua, vegetación (es frecuente en zonas con fuentes naturales de agua de flujo lento) y que quizá podría intervenir el mosquito de alguna manera.

Se presenta sobre todo en niños menores de 15 años (que en África son el 50% de los pacientes). Suele empezar como un nódulo o placa indoloros en las piernas, brazos o en la cara (con edema), sin fiebre ni otra sintomatologia. Al cabo de unas cuatro semanas estas lesiones se ulceran, originando la característica lesión en forma de una úlcera indolora, de rebordes sobreelevados (a veces pigmentados), bien delimitada, “en sacabocados”, sin adenopatías ni clínica sistémica. En el 90% afecta las extremidades, sobre todo inferiores (55%). Suele ser unilateral y puede producir osteomielitis. Es una causa de estigmatización y exclusión social en los pacientes que la padecen y por este motivo el diagnóstico temprano y tratamiento son fundamentales. La infección por VIH complica la atención del paciente, con una progresión clínica más agresiva y menor eficacia del tratamiento.

El diagnóstico diferencial obliga a un enfoque sistemático de las úlceras tropicales, con una anamnesis (tiempo de evolución, si estamos o no en zona endémica, presencia de lesiones en contactos, entorno del paciente), exploración física (márgenes y fondo de la úlcera, fiebre, adenopatías), acceso a técnicas diagnósticas (no siempre posible) y el examen radiológico en el caso de úlceras profundas para descartar osteomielitis. Así, podemos incluso clínicamente diferenciar la úlcera tropical fagedénica, el pian, la leishmaniasis y la úlcera de Buruli (podéis verlo en la siguiente imagen y agrandarla haciendo click).

Diagnóstico diferencial de las úlceras tropicales

La micobacteria produce una toxina llamada micolactona, con afinidad por los adipocitos y con efectos citotóxicos, que tiene propiedades inmunosupresoras locales, que a su vez acelera la necrosis y favorece la multiplicación de la bacteria. Pero lo más curioso de todo es que, por un mecanismo desconocido, al cabo de los años la toxina se neutraliza y las bacterias dejan de producirla. El huésped desarrolla una inmunidad celular contra la micobacteria, iniciándose entonces la curación espontánea, pero que puede dejar unas secuelas catastróficas.

La OMS clasifica la enfermedad en tres categorías, en función de la gravedad del cuadro clínico:

1. Categoría I. Una única lesión pequeña, de menos de 5 cm (32%).
2. Categoría II. Placa (ulcerosa o no) y formas edematosas entre 5-15 cm (35%).
3. Categoría III. Lesiones de > 15 cm, que pueden ser de tipo diseminado o mixto, con complicaciones como osteomielitis y afectación articular (33%).

La OMS ha establecido una serie de objetivos para 2030 en relación a esta enfermedad, que son aumentar en un 90% los casos detectados en fase temprana y confirmar y completar el tratamiento en un 95% de los casos para evitar esas secuelas.

En la mayor parte de los casos el diagnóstico es clínico, ya que en muchas de las zonas endémicas el acceso a los servicios médicos es todo lo precario que os podéis imaginar, aunque el diagnóstico clínico realizado por profesionales de la salud experimentados es muy fiable. Para confirmar el diagnóstico (cuando sea posible), existen 4 métodos de laboratorio: la PCR con detección de la secuencia IS2404 (con una sensibilidad de más del 90%), el examen directo con Ziehl-Neelsen (29-78%), el cultivo in vitro en medio de Lowenstein-Jensen (34-79%) -teniendo en cuenta que es de crecimiento lento, a 29-33ºC- y la biopsia, en la que se observa un mayor número de bacilos en lesiones tempranas, antes de los 6 meses (con una sensibilidad del 90%).

Quizá lo más esperanzador de todo es que esta enfermedad tiene tratamiento, que consiste en una combinación de antibióticos (como todas las micobacterias) y otros tratamientos complementarios. En la actualidad el tratamiento recomendado consiste en combinar rifampicina (10 mg/kg una vez al día) y claritromicina (7,5 mg/kg, dos veces al día) durante 8 semanas. En Australia se suele utilizar moxifloxacino 400 mg/d asociado a la rifampicina (en vez de claritromicina), también durante 8 semanas. Sin embargo, las líneas prioritarias de investigación en el tratamiento de la úlcera de Buruli apuntan a reducir la duración del tratamiento y parece que va a conseguirse. La principal novedad es la imidazopiridina amida (compuesto Q203) que podría reducir la duración del tratamiento a las dos semanas.

Además, para acelerar la curación de las lesiones se utilizan otros procedimientos, como el tratamiento del linfedema y la cirugía. Por supuesto, la fisioterapia para prevenir la discapacidad que producen estas lesiones en fase avanzada es fundamental.

Para terminar, quiero agradecer de nuevo a Mª Jesús Torres su generosidad por haber compartido este interesante caso en el blog. Seguro que no será el último. Por hoy, nos despedimos del Congo.

CONGO I from STRAWBERRY RAMBO on Vimeo.