sábado, 7 de septiembre de 2013

Un grano sospechoso

Cuando Pepe entra en la consulta, salta a la vista que está asustado. Y es que eso que le ha salido en la cara no puede ser nada bueno. Está convencido de que tiene algo malo. Y sólo tiene 50 años, y hasta ahora estaba completamente sano. Además, si no llega a ser por ese “grano” que le salió hace casi dos meses, iría todo fenomenal.



Pepe trabaja cuidando una finca en el campo, de manera que está casi todo el rato al aire libre. Su mujer siempre le dice que se ponga fotoprotector, pero él casi nunca se acuerda.

Pero lo que nos ocupa hoy es ese nódulo de más de 2 cm, de consistencia firme, eritematoso, no pigmentado ni ulcerado, que se localiza en la mejilla izquierda de nuestro paciente.

Parece claro que algo hay que hacer. Probablemente hoy el diagnóstico diferencial sea bastante amplio, así que me imagino que optaréis por realizar alguna que otra exploración complementaria. ¿Qué pensáis? ¿Podemos tranquilizar a Pepe? ¿O esperamos al resultado de las pruebas? Por cierto, ¿Qué pruebas? ¿Y el tratamiento? ¿Hacemos algo ya o esperamos al resultado?

Intentaremos resolver todas estas dudas el miércoles o haciendo clic en este link. Mientras, os dejo con este Timelapse de la lluvia de Perseidas de este año en el Parque Nacional Joshua Tree en California. Realmente espectacular.


Joshua Tree during the 2013 Perseid Meteor Shower from Henry Jun Wah Lee / Evosia on Vimeo.

19 comentarios:

  1. Venga va, vamos a atrevernos:

    Es bastante complicado establecer un diagnóstico solo de visu en este paciente, puesto que, como se refiere, el diferencial es bastante amplio, por lo tanto a mí se me ocurriría empezar a pensar en masas tumorales, siendo las más sospechosas el carcinoma basocelular, por lo brillante de la lesión (lesión perlada) y el melanoma amelanótico por el antecedente de exposición solar. Ahora bien, lo inicial sería ser bastante cautos con respecto a semejante lesión y aplicarle el dermatoscopio, a ver si por suerte se ven telangiectasias arboriformes y tenemos aquí un carcinoma basocelular, de mucho mejor pronóstico.
    Ante la duda, que en mi caso sería mucha, le mandaría una biopsia e insistiría en si recuerda el antecedente de alguna picadura o bien algún traumatismo.
    Por lo pronto, sin un diagnóstico de certeza no podemos decir qué tratamiento le convendría, pero tiene toda la pinta de que finalmente primará la exéresis de la lesión.
    Por supuesto, habrá alguna lesión benigna que se asemeje a este "bulto".

    A ver qué tal, me parece un caso de los que no se puede decir nada más sin el diagnóstico seguro.

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  2. Olvidaba que podría ser también un dermatofibroma de localización atípica, pero todo lo dirán las pruebas complementarias anteriormente citadas.

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  3. LO PRIMERO QUE SE ME OCURRE ,ES PENSAR EN UN LINFOMA CUTANEO.NO QUEDA OTRA QUE UNA BIOPSIA PARA ACLARAR EL DX.

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  4. TAMBIEN PODRIA CORRESPONDER A UN LINFOCITOMA CUTIS,DENTRO DEL ESPECTRO DE LOS PSEUDOLINFOMAS.DEFINITIVAMENTE, SOLO LA BX NOS ACLARARA EL DIAGNOSTICO.SERIA BUENO PODER VER LAS IMAGENES.

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  5. Ante una lesión de este tipo podríamos recordar en algunos aspectos la lesión facial que vimos hace tiempo en dermapixel que acabo siendo un lupus tumidus y su diferencial,pero fácilmente nos vienen a la mente algunas posibilidadee como podrían ser el infiltrado linfocitico de jessner,el linfocitoma cutis,un linfoma cutáneo-de predominio cels B-, un granuloma facial,una metástasis cutánea de un tumor por descubrir(en hombres el de pulmon,pero acostumbra a ser un hecho que sucede al diagn del tumor primitivo),una leucemia cutis,o algún otro tumor primario cutáneo “anecdotico”.De manera ya mas excepcional, un sdme de Sweet,un pseudolifoma-muchas veces por fármacos que no parece tomar-,un lupus discoide,una sarcoidosis o incluso un HALE……lo que nos lleva a la practica de la correspondiente biopsia que de manera ineludible precisaran para su diagnostico muchas de ellas(y entre las que alguna terminología incluso llega a sobreponerse).
    El granuloma facial(o granuloma facial aseptico idiopático)es una entidad frecuentemente pediátrica,que cursa muchas veces asintomática y que en un paciente como el nuestro, acostumbrado a la luz solar,esta podría haberla oscurecido,y la mayoría de veces es única,con superficie lisa y alguna telangiectasia y orificios foliculares prominentes.y cuyo tratamiento puede incluir desde cirugía a crioterapia,laser,….En contraposición al granuloma facial tenemos el limfocitoma cutis(o hiperplasia linfoidea cutánea),entidad inespecífica que se considera una respuesta a diferentes,y no todos conocidos, estimulos,pero que por lo general presenta un curso benigno. Considerar tatuajes,picaduras artrópodos, fcos., traumatismo, infecciones locales(entre ellas Borrelia burgdorferi-garrapata-),..No acostumbran a dar síntomas y a diferencia del GF su localización presenta una mayor distribución,aunque sigue siendo mas frecuente en cara y predomina la forma nodular y singular..Su biopsia es imprescindible para diferenciarlo de un linfoma cutáneo,y aunque la serología de Borrelia puede ayudar,son necesarias determinaciones complementarias de tipaje de linfocitos y tipos de cadenas.Y el tto?si infección desencadenante,tratarla(sobre todo si Borrelia).Si idiopático a veces conducta expectante.corticoides tópicos o infiltrados ,o bien tacrolimus se han usado.Tambien se ha descrito radioterapia en lesiones severas,como resección quirúrgica o criocirugis.Y muchas veces sino esta claro seguimiento cercano y vigilar signos extracutaneos de posible aparición de un linfoma.La regresión espontanea y la recurrencia local están descritas.
    Creo que bien podría corresponder a una de estas dos entidades ultimas,mas el linfocitoma cutis.Entrar en el diferencial de los distintos tipos de linfomas cutáneos ya es un tema mas arduo,ya veremos..pero si,queda claro,esta semana el diagnostico es mucho mas amplio .y aun quedarían las leishmanias……!Saludos.

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  6. Yo añadiría a la etiología un quiste dérmico y una causa infecciosa. Solicitaría una anlítica general y tal vez no estuviera de más una placa de tórax y un Mantoux

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  7. Pues la verdad es que tiene mala pinta, pobre Pepe. orientaría la lesión como un Linfoma B, Merkel o tumor anexial.

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  8. De acuerdo con todo lo dicho. Prima descartar LINFOMA. Rx pseudolinfomatosa...
    Aunque añadiria Leshmania (y mas siendo mallorquín..)

    saludos!

    y a ver que sale al final

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  9. ...y dentro de los linfomas primarios d cels.B, bien podría corresponder a un MZL,q a veces cursa de un modo silente,como un nodulo eritematoso,y con un 95 % de supervivencía a los 5 a,lo cual no le haría tan "pobre",......pero....

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  10. Ante las características de la lesión presente, y dada la historia clínica del paciente, pensaría que estamos ante una posible Leishmania, linfoma cutáneo , tumor anexial, melanoma amelanótico, tumor basocelular o lesión metastásica por probable tumor aún no filiado.
    Lo primero a realizar, sería visualizar con el dermatoscopio la lesión. Esto nos podría orientar sobre su posible origen.
    Realizaría biopsia de la lesión descrita y esperaría resultado de ésta. Si sospecho estar una Leishmania, se podría buscar el parásito, realizando tinción con Giemsa, y solicitaría analítica con serología con anticuerpos.
    En caso de confirmarse dicha enfermedad, iniciaremos inyección con antimoniales.

    A. López

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  11. Carcinoma basocelular nodular
    Juan Orozco

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  12. Por la localización, una zona expuesta, el tipo de trabajo al aire libre y el lugar en el que vive, de clima atemperado, posibilidad de mosquitos (Plebotomos)apostaría por una leishmaniasis cutánea.

    Evidentemente tras un amplio diagnóstico diferencial.

    excelente blog Rosa

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  13. Dónde he escuchado yo eso de lesión en la cara en mallorquín es leishmania hasta que se demuestre lo contrario?? ;) A ver qué dices mañana a las 20h00 Rosa!!

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  14. Linfoma cutáneo seria mi sospecha inicial, necesitaría biopsia con estudio inmunohistoquimico para afinar más. Otras opciones sería un pseudolinfoma o linfocitoma cutis. Clínicamente me recuerda mucho a un linfoma cutáneo T pleomorfo de células CD4 de pequeño y mediano tamaño. En ese caso el pronóstico es muy favorable.
    Enhorabuena por el blog.

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  15. tambien falta añadir a todo lo dicho el "Granuloma facial" (entidad menos frecuente)..

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  16. Hola;
    ya estan muy trilladas las respuestas y llego tarde, pero este caso me recuerda muy mucho a mis prácticas en lleida, con el que hasta la fecha ha sido mi profesor mas influyente. Se nos planteó un caso de caractisticas similares, localizado en la frente, establecimos diagnosico diferencial, con linfoma cutaneo vs. leishmania... mas raramente melanoma,basocelular o algun tipo mas infrecuente, merkel, histiocitoma...

    "Aposté" por linfoma, él por Leshmania... cómo no, biopsia, y en unos dias....minipunto para el adjunto!

    Qué dias mas buenos paséy que ilustrativo.

    Rosa esperamos la respuesta. Yo apostaria por la leshmania esta vez!

    Un saludo
    Carles Doménech

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  17. Solo recordar que el granuloma facial,que amuchos les recuerda histologicamente una vasculitis,entidad similar al EED,,ya se habia citado como una de las primeras posibilidades,cuyo DD primordial abarca lymphoma,lupus,carcinoma basocelular(a ver la dermatoscopia,estos vasos que se intuyen-la dermatoscopia tb.ayuda en el GF-)y la sarcoidosis,entre otras.Pero estamos dode estamos y la Leishmania vuelve a aparecer,bien Carlos,pero quizas el problema no sea tanto una dualidad,pues si revisamos el tema de los pseudolinfomas,pej.Bergman en el JAAD 2011,y muchos otros,que prefieren el termino hiperplasia linfoidea cutanea(que no incluyen concretamente el lymphocytoma),encontramos lo mismo que sucede con la Borrellia ,aplicado a este parasito,que hay patrones de respuesta encontrados,que podemos asociar a la presencia de estas causas(como tantas otras ya expuestas con el lymphocytoma ademas de farmacos,e inmunizaciones)que pueden dasrnos el diagnostico bajo los epiigrafes de lymhocytoma y /o hyperplasia nodular cutanea associated -Borrelia o Leishmania(incluso formas asociadas al Jessner o incluso autenticos linfomas),que ademas y como algunos que hemos citado morfoligamente similkares a nuestro caso,no podemos discernir nada hasta el estudio histopatologico e inmunotipaje del mismo.Ahora bien por lo que tengo entendido gran grupo el de Lleida!(aunque para la zona de Grenz,nos tendremos que ir a Granz....que malo!).A ver la teacher!.saludos

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    Respuestas
    1. Gracies, el punt es per a tu Jaume, un plaer llegirte setmanalment! Els de lleida... espectaculars... amb ganes sempre s'arriba lluny.
      Carles Doménech

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