sábado, 19 de agosto de 2017

Una picadura que se complica

Lo mejor que te puede pasar cuando te pica un bicho es que te dé superpoderes. Pero no fue precisamente eso lo que le sucedió a Mary Jane, una mujer sana de 35 años que terminó en nuestras consultas después de pasar por urgencias una mañana del mes de agosto. Una semana antes, mientras paseaba por el campo en el interior de Mallorca, notó una picadura en la parte posterior del muslo derecho. No vio al culpable por más que lo buscó, pero le dolió bastante. Posteriormente toda la zona empezó a presentar signos inflamatorios y el dolor fue en aumento, por lo que 3 días más tarde acudió a su centro de salud donde se le indicó tratamiento con cloxacilina 500 mg cada 6 horas y le administraron la vacuna antitetánica. Como que la cosa no mejoraba finalmente fue a urgencias de nuestro hospital, y de ahí a la consulta de dermatología, donde pudimos constatar una llamativa induración de la piel circundante con una zona necrótica central de poco más de 3 cm. Además tenía adenopatías inguinales homolaterales, también dolorosas.

Cara póstero-lateral del muslo derecho

Mary Jane no había tenido fiebre ni había presentado ninguna otra clínica sistémica, aunque sí nos refirió una leve sensación distérmica desde la pasada noche. Aparte del dolor intenso en la zona de la picadura y de la preocupación por esa herida tan fea, se encontraba bien.

¿Qué pensáis? ¿Llamamos a nuestro biólogo de cabecera o podéis saber qué bicho le ha picado a Mary Jane? Teniendo en cuenta que nos encontramos en verano y en Mallorca, claro. ¿Y qué hay del tratamiento? ¿Lo dejamos así o cambiamos/ añadimos algo? ¿La ingresamos o la mandamos para casa?

Os dejo pensar unos días, el miércoles volveremos a estar por aquí, seguramente con refuerzos. Hoy iba a poner otro vídeo, pero finalmente me he decidido por este de Barcelona, la ciudad que me adoptó durante tantos años y que me vio nacer como médico y luego como dermatóloga. Valga como pequeño homenaje a sus gentes y a las víctimas del cobarde atentado del pasado jueves. Que siga la vida...

Dreamwalking Barcelona from Brandon Li on Vimeo.

11 comentarios:

  1. La lesión me recuerda a la escara necrótica ("tache noite") de la Fiebre botonosa mediterránea, aunque no presenta el exantema típico (¿estamos en una fase precoz?).Estaría producida por una ricketsia (R conorii) trasmitida por la garrapata del perro Rhipicephalus sanguíneus. (¿Hay historia de contacto con perros?). Habría que pedir serología de Ricketsias y valorar añadir un ciclo corto (3-5 días) de doxicilina, quizás podríamos evitar el ingreso y manejarlo de manera ambulatoria, dependiendo del acceso a medios de Mary Jane.
    Si es una picadura de araña creo recordar que las loxoscelas (loxoscella rufescens) suelen ser las responsables de picaduras complicadas con posibilidad de sobreinfección bacteriana, podíamos recoger hemocultivos y realizar un tratamiento más dirigido. Llama la atención que no responda a Cloxa ¿MRSA? Aquí sí que estaría indicado ingreso para administración de Vancocina

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  2. Es un Ectima por Estafilococo aureus o Estreptococo o ambos, resistente a Betalactámicos. Previa toma de muestra para Gram y Cultivo, cambiar de antibiotico. Utilizamos Quinolonas tipo Ciprofloxacina que tiene acción incluso contra pseudomonas junto a Clindamicina para cubrir anaerobios.Protector gástrico incluido.
    Sino cura y se mantiene la infiltración en los bordes,en nuestro medio debemos hacer biopsia y frotis por aposición para descartar Leishmaniasis.
    Mis saludos desde Venezuela,

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  3. Loxoscelismo (Loxosceles rufescens)

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  4. Mosca cojonera con perdón, o mosca del caballo. Elevación del miembro el tiempo que pueda, algún antiinflamatorio que ayude también con el dolor, seguir con el antibiótico una semana si no va a peor, observación y moderafo reposo, crioterapia unas tres veces al dia, limpieza y desinfección diaria de la lesión y alguna pomada corticoide con uso moderado pocos dias, no tomar el sol,no tapar si no es imprescindible, evitar el baño proñongado, mejor ducha, contro de temperatura diario, fotografiar a diario para ver evolución y ante la duda, consultar otra vez al especialista clínico. Gracias.

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  5. Miguel Ángel Galmés Garau22 de agosto de 2017, 21:29

    En el diagnóstico diferencial del causante de la picadura, pensado en el medio rural, me planteo diversos agentes (los ordenaré de mayor a menor sospecha diagnóstica):
    1. Picaduras de arañas: Principalmente tres especies que afectan a humanos en nuestro país.
    - Loxosceles rufescens (araña marrón o de los rincones): Habita en la cuenca mediterránea, pero más en ámbito doméstico, no rural. Se caracteriza por un halo eritematoso y edematoso centrado por dos puntos equimóticos y microvesículas con contenido seroso. Su principal complicación es el desarrollo progresivo de vesículas y ampollas que dan lugar a una úlcera necrótica de evolución tórpida y cicatrización lenta.
    - Latrodectus tredecimguttatus (viuda negra hembra): Cuenca mediterránea, en áreas rurales cálidas. La mordedura suele pasar desapercibida, pero a los 30-40 minutos aparece una placa urticariforme con halo eritematoso centrada por dos puntos equimóticos separados por menos de 6 mm.
    - Lycosa tarantula (tarántula europea): Su mordedura es muy dolorosa y no presenta ninguna característica específica. En algunos casos puede evolucionar también hacia escara necrótica debido a su veneno proteolítico.
    2. Miriápodos (ciempiés, milpiés): Provocan lesiones por mordedura y veneno dermatotóxico, caracterizadas por dos pequeñas punciones hemorrágicas rodeadas de un halo eritematoso. Son dolorosas y pueden producir linfangitis y adenopatías regionales.
    3. Dípberos (mosquitos y tábanos) La aparición de vesículas o pústulas es más frecuente que con los himenópteros, sobre todo en sujetos sensibilizados. La picadura de moscas del género Phlebotomus, conocidas coloquialmente como moscas de la arena, y que en realidad son mosquitos, puede transmitir la leishmaniasis (esta podría entrar en el diagnóstico diferencial de la lesión de Mary Jane).
    4. Himenópteros (abejas y avispas): en el caso de las abejas suele quedar el aguijón incrustado en la herida, sin embargo, el aguijón de la avispa es liso y no queda clavado. En ambos casos, se inocula un veneno que contiene mediadores de la inflamación. La lesión es una pápula inflamatoria dolorosa. Las sobreinfecciones bacterianas y las celulitis son raras.
    5. Lepidópteros (orugas): Pápulas agrupadas muy pruriginosas, producidas por contacto directo o penetración de sus pelos en la piel. Más frecuente en primavera.

    Realizaría curas locales, desbridamiento de zonas necróticas, analgésicos orales y realizar un control evolutivo..

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  6. Necrosis por picadura de araña parda reclusa o simil.

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  7. El hecho que haya induración, necrosis y adenopatias inguinales me inclina a pensar en una Leishmaniasis cutanea causada por un protozoo parásito del género Leishmania, transmitido por la picadura de flebótomos infectados.
    E dato que señalas de estar en verano y en Mallorca...

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  8. Yo no soy profesional sanitario, pero voy a opinar... avispa.

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  9. Madre mia qué sofocon... me pica a mi eso y me baño en autan todo el verano

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  10. Hola, soy el Dr Holtheuer de Chile, según veo, concuerdo que parece mordida de araña de rincón (loxosceles). En Chile tenemos la loxoceles laeta que cuando muerde genera este cuadro de loxoscelismo cutáneo autolimitado y la lesión es una placa livedoide.

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    1. Efeectivamente, al final del post tienes enlazada la respuesta. Un saludo

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