sábado, 29 de marzo de 2014

Un sitio incómodo para tener un eccema

Emilio tiene 61 años y ya tiene bastante con su enfermedad pulmonar (está diagnosticado de EPOC y es un fumador importante, con varios ingresos por este motivo en el último año) como para que además tenga que estar rascándose el trasero. O eso al menos es lo que nos cuenta cuando viene a la consulta, un poco harto de que, después de múltiples cremas (no recuerda sus nombres, pero nos describe el tubo con todo lujo de detalles), las lesiones no hayan remitido.


Nos explica que le empezaron hace ya bastantes meses (poco menos de un año, desde que consultó por primera vez a su médico por este motivo). Emilio es conductor de autobús y pasa muchas horas sentado, le han dicho que seguramente ése es el motivo por el que, pese a las cremas con corticoides (eso pone el informe del médico), las lesiones no se terminan de curar. Quizá haya un componente externo, así que nos lo remiten para que le realicemos unas pruebas epicutáneas.

Más cerca... se pueden apreciar algunas lesiones pustulosas

Cuando lo exploramos podemos apreciar las lesiones que podéis ver en las imágenes, con eritema intenso y descamación, así como algunas zonas hiperpigmentadas de aspecto más residual, e incluso algunas pústulas (las flechitas verdes). Aunque predominan en las nalgas, se extienden a la zona anterior y también afectan la piel testicular y la cara interna de los muslos.

¿Qué os parece? ¿Os recuerda a algo? ¿Ponemos en marcha las pruebas epicutáneas o cambiamos de estrategia? ¿Y el tratamiento?

Adelante, pasad y comentad. Estáis en vuestra casa. Y mientras llega el miércoles con la respuesta, nos vamos a Nueva Zelanda. Vale la pena verlo a pantalla completa.


Magical New Zealand from Shawn Reeder on Vimeo.

30 comentarios:

  1. Pues, a la vista de las lesiones y aprovechando la existencia de pústulas activas, tomaría una muestra del pus en condiciones asépticas, para un frotis con Gram o Giemsa y descartar algún tipo de m.o., o pústulas estériles. Y si hay muestra suficiente cultivar para hongos y bacterias.

    Con ello ya tendríamos una primera idea de si nos enfrentamos a un cuadro infeccioso o inflamatorio.

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  2. El diferencial de hoy es amplio empezando por infecciones cutaneas, desde bacterianas ( cierto aspecto de foliculitis hot tub -pseudomona- podriamos buscarle o infeccion estafilocócica-impetigo: costras amarillentas que cubren erosiones superficiales y no placas gruesas y tiene un curso mucho más agudo: sin duda cultivo pustulas), a infecciones micoticas (KOH y cultivo en Sabouraud): las dermatofitosis, dermatosis que se caracterizan por placas circulares en las cuales el borde es más preciso y formado por vesiculopústulas, con lesiones únicas o escasas, que son asimétricas y el prurito es moderado, hasta vírico (herpético?), o incluso escabiótico, la psoriasis liquenificada por el rascado y sobreinfectada, que presentará lesiones en otras localizaciones como el cuero cabelludo, los grandes pliegues y las uñas, también la psoriasis pustular ( no consta afectación palmar, generalización y/o fiebre), cierto grado de dermatosis corticoidea puede sospecharse atendiendo a que es un paciente politratado, no constan fármacos para pensar en reacciones cutáneas con pustulas, recordemos también el eccema numular: forma clínica de eczema de curso crónico, que se manifiesta en forma de placas eritematosas circulares (“numulares”) gruesas, de bordes no muy bien definidos, cubiertas de escamocostras exudativas, en cuyo interior se aprecian algunas vesiculopústulas agrupadas y fisuras epidérmicas, las lesiones predominan en manos y miembros inferiores, suelen ser múltiples y simétricas y son extremadamente pruriginosas, de cuyo tratamiento recordaremos que es como el resto de eccemas y consiste en fomentos con compresas húmedas (permanganato potásico, suero fisiológico, agua de Burow, etc), cada 4 o 6 horas seguido de la aplicación de cremas de corticoides de potencia media-elevada, ya que se trata de lesiones gruesas, liquenificadas y crónicas, en caso de intenso prurito, podemos añadir algún antihistamínico sedante por la noche, además con frecuencia las lesiones están sobreinfectadas ( es una de las pocas dermatosis en las que están indicadas las pomadas que contienen corticoides asociados a antibióticos.), y en fin otras formas de eczema sobreinfectado, que son muy dificiles de diferenciar, pero que para acabar con ellos nos llevaran a considerar si contemplamos estas premisas: relacionado con edad avanzada, presencia de alguna enfermedad crónica-sistemica asociada, la persistencia durante horas en la misma posición sentada y un periodo algo prolongado de evolucion , a la dermatosis gluteal senile o lesión cutánea hiperqueratosica liquenificada de la región glútea. Se trata de una lesión relativamente común y casi exclusiva de hombres , en la que la fricción, presion, y permanecer largas horas sentado parecen ser factores importantes para desencadenarla . Acostumbra a adoptar una disposición de forma triangular desde ambas tuberosidades isquiáticas hasta la parte alta de la línea interglutea, con lesiones cuya clínica dominante son placas escamosas color marrón oscuras en la hendidura glútea y ambos lados de las nalgas (suponiendo un patrón de tres esquinas de un triángulo, aunque a veces también en trocanter),muy sugestivo la presencia de crestas hiperqueratósicas horizontales. No queda claro cual es el papel de la enfermedad crónica subyacente, descrita también en enfermedades respiratorias, como el caso de esta semana. Algunos consideran a esta entidad, una forma de amiloidosis. Tratamiento esencialmente dirigido a prevenir las escaras, evitar sudoración, modificar asiento habitual, y posiblemente asociar antibióticos-sobreinfeccion- y corticoides, a veces queratoliticos. Pero solo tenemos una ligera hiperqueratosis, pero mas eritema, y la hiperpigmentacion residual va mas a favor de la melanosis friccional que de la dgs.

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    1. Nota sobre el diferencial (pequeña precisión): dentro de las psoriasis pustulosas hay que añadir que existen unas variantes morfológicas descritas en las formas subagudas y crónicas de la misma, como la psoriasis de tipo eritema circinado recidivante o la psoriasis eritematosa circinada recurrente ( Psoriasis tipo eritema circinado recidivante de Bloch),…..
      Psoriasis pustulosa anular y/o circinada (con alguna pustula periférica a las lesiones, un curso subagudo,…), podría también ser una candidata al problema de Emilio, que por cierto no es el primer “autobusero”, con todo el cariño, que pasa por estas paginas.

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  3. . y 2.)Y ya como ultimo otra entidad que, sobre todo en esta zona de las flechas, puede sugerirnos, unido a algunas formas figuradas , seria el pénfigo herpetiforme, El PÉNFIGO HERPETIFORME (PH) es una variante poco frecuente de pénfigo con rasgos clínicos, histopatológicos, inmunológicos y terapéuticos singulares. Se caracteriza por combinar figuras clínicas de dermatitis herpetiforme (DH) con inmunofluorescencia típica de pénfigo. Se expresa clínicamente como placas eritematosas, urticarianas y vesículas con distribución herpetiforme. Los hallazgos histológicos son variables, incluyendo espongiosis eosinofílica con pústulas subcórneas, asociado o no a acantolisis. Se acompaña de prurito y de buen estado general. Comparado con otros pénfigos, su curso es benigno y responde a tratamiento con dapsona, generalmente asociada a dosis bajas de corticoesteroides.
    Vamos, 16h del domingo y ni un comentario….debe ser mas complicado. Saludos

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  4. Sinceramente, no tengo ni idea, a mí me parece que ésto es lo más simple y a la vez más raro que he visto, más que la alergia. En un principio pensaría en una psoriasis pustulosa, pero no entiendo cómo no tiene más lesiones o familiares afectos. Otra cosa que se me podría ocurrir es la profesión que tiene y que al estar tanto tiempo sentado le haya producido un roce más o menos pronunciado en las posaderas e incluso que se vaya hacia la parte genital me puede hacer pensar en una dermatitis alérgica de contacto por la ropa interior que se hayan producido pústulas...
    Sencillamente, es complicado, o que estamos acostumbrados a ver lo más complicado y lo simple se nos escapa.
    Gracias por estos casos, Rosa.

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  5. Efectivamente creo que deberíamos tener en mente la dermatosis glútea senil, que de hecho es común y se encuentra relacionada con permanecer sentado mucho tiempo. Pueden mejorar con algún dispositivo que les ayude a aliviar la presión en dicha zona, lo que puede ser de mayor utilidad que los esteroides tópicos incluso. Con mucha imaginación en la primera foto se alcanzan a ver las crestas hiperqueratósicas horizontales, signo característico de esta dermatosis. Finalmente dado el antecedente de la aplicación de "cremas con corticoides" por casi un año, tendríamos que descartar alguna otra dermatosis modificada por dicho manejo.

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  6. (Además claro de la topografía de la dermatosis, puesto que afecta más allá de la región glútea, extendiéndose incluso a la región escrotal y a los miembros pélvicos según la descripción dada)

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  7. A mi me parece una patología enmascarada por los corticoides. Micosis? Probable candidiasis.

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  8. Hola de nuevo:

    Le he dado muchas vueltas a la cabeza porque las lesiones me son familiares (He tenido algún caso similar); ese aspecto redondeado, esa descamación superficial al abrirse las pústulas que se reunen...

    Me voy a mojar: Podría tratarse de un Sneddon-Wilkinson (Dermatosis pustular subcórnea)

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  9. Nota adicional: Algunas enfermedades se han descrito asociadas al PH, tales como la psoriasis, enfermedades de la tiroides, lupus eritematoso sistémico, infección por VIH y enfermedades malignas: cáncer de pulmón, carcinoma de esófago, cáncer de próstata y angiosarcoma cutáneo.. la rx de torax ya forma parte del protocolo de estudio del PH, pero en nuestro caso tratándose de un fumador mas que justificada atendiendo a esto. Algunos autores sugieren el nombre pénfigo paraneoplásico herpetiforme. En el JAAD de este mes de abril tenemos un excelente articulo de revisión desde sus orígenes.
    Para completar el diferencial he tenido que revisar otro nombre que acudia a mi cabeza ante este cuadro y que apenas recordaba, el Sneddon -Wilkinson , y veo que también recibe el nombre de Dermatosis pustulosa subcorneal. Es una enfermedad poco frecuente, caracterizada por pústulas, que aparecen en el transcurso de meses o años. En algunos casos, la dermatosis pustulosa subcorneal puede ser posteriormente diagnosticada como psoriasis pustulosa generalizada. Cursa con numerosas pústulas blandas en la superficie de la piel. Suelen aparecer en el tronco, sobre todo en los pliegues de la piel como las axilas y la ingle. Pueden aparecer en la piel por lo demás normal, pero hay a menudo dentro de un parche de color rojo. Las pústulas se resuelven en pocos días y son reemplazadas por la escamas pequeña ,despues otra recaída y nuevas pústulas se forman de nuevo. Las lesiones son a veces pruriginosas, pero por lo general el paciente esta bien. Puede haber como una “llamarada” por unas semanas y luego aclarar durante meses o años antes de reaparecer. El proceso se puede repetir durante muchos años.La dermatosis pustulosa subcorneal afecta a las mujeres más que los hombres y por lo general se presenta en personas mayores de cuarenta años. La causa de dermatosis pustulosa subcorneal no se conoce, sin embargo, se asocia con algunas otras condiciones. Las más frecuentes son: Gammapatía monoclonal IgA, el mieloma múltiple y el pioderma gangrenoso . Otras condiciones asociadas menos frecuentes incluyen la artritis reumatoide , el lupus eritematoso , hipertiroidismo e hipotiroidismo , policitemia rubra vera, y el síndrome de SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, osteítis).
    Otras pustulosis mas infrecuentes y que descartamos para este caso podrían ser la pustulosis exantemática aguda generalizada,mas extensa y de aparición rápida y por lo general por fármacos, la Dermatitis cruris pustulosa et atrophicans (DCPA),mas propia de países tropicales, ,…..

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  10. Tiña incógnita mal tratada con corticoides, de ahí su crecimiento y no curación. Realizaría cultivo del borde de la lesión y empezaría a tratar con anti fúngicos orales (itraconazol o terbinafina) más tópicos.
    Un saludo

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  11. Evolución progresiva y paucisintomática, localizacion...
    vOTO por infección fúngca. PLAN: tomar muestra para cultivo de bacterias y hongos y escamas para dermatofitos!
    tratamiento con terfinafina y tópico con antifungico
    que sera.....?sera??

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  12. Descartar Dermatitis herpetiforme. Biopsia. Inmunofluorescencia. CELIAQUIA. Gracias, por éste estupendo blog.

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  13. He encontrado este caso publicado por los compañeros de Valencia en el 2001, cuya foto nº2 sobre todo es calcada al caso actual:

    http://www.actasdermo.org/es/dermatosis-pustulosa-subcornea-con-anticuerpos/articulo/13014802/

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  14. Otro artículo de Penfigo IgA subtipo DPS:

    http://www.actasdermo.org/es/penfigo-iga/articulo/13053957/

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  15. Al estudiante de medicina que está intentando a través de sus comentarios (no publicados) que le solucione su problema dermatológico que además no tiene ninguna relación con el caso actual: le recomiendo que se pase por el apartado "Normas del blog". También puede revisarse nuestro código deontológico médico para saber que ésta no es la manera adecuada (ni segura, ni éticamente aceptable) de proceder. Me temo que tendrás que pedir una cita con un dermatólogo para que pueda orientarte. Un abrazo y suerte.

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  16. Hola,

    Creo que podríamos incluir en el diagnóstico diferencial la Epidermólisis Ampollosa Adquirida, que es una dermatosis ampollosa crónica rara que afecta a adultos y se caracteriza por la formación de pequeñas ampollas ante pequeños traumatismos, sobretodo en zonas de roce (el paciente es conductor de autobús y pasa muchas horas sentado). En esta enfermedad las ampollas son subepidérmicas por destrucción del colágeno VII por autoanticuerpos IgG. La respuesta al tratamiento corticoideo o incluso con ciclosporina es irregular.
    Poc a poc m'hi vaig atrevint... =)

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  17. Estas lesiones que tiene Emilio me parecen compatibles con psoriasis de tipo II. Podría tratarse de una psoriasis pustulosa. Es típico esta localización de esta enfermedad sobre todo teniendo en cuenta que es un conductor de autobuses y esa zona está sometida a estress continuo por roce.
    En cuanto a la forma clínica podría tratarse de una psoriasis pustulosa localizada.
    Como pruebas complementarias solicitaría un hemograma, bioquímica con perfil hepático, renal y lipídico; análisis de orina; serología VIH y virus hepatitis B y C; anticuerpos antinucleares y Rx torax + mantoux. También es importante descartar artropatía psoriásica.
    Consideraría este brote como moderado-grave con lo cual el tratamiento seguiría un escalón que consistiría en:
    - Fototerapia.
    - Metrotexato, ciclosporina, acitretina.
    - Biológicos (solo si se contraindica o no responde o aparecen efectos secundarios con los anteriores)
    - Combinación de biológicos con “clásicos” o fototerapia.

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  18. Hola, podría tratarse de una deficiencia de cinc del adulto, o por otro lado ya que me parece ver una galería, sarna.
    Abrazos,

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  19. Bon dia Rosa:

    T'escric perdir-te que si penses que el teu blog està més adreçat a gent en formació i que el més interessant és fer pensar al personal i plantejar diagnòstics diferèncials més aviat que disparar a tir fixe com faig jo..., estaré encantat de canviar el meu estil.

    Salutacions i una abraçada

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    1. No has de canviar res si no vols. Cadascú fa servir el blog com li va millor. Al cap i a la fi, a tu no t'he d'avaluar. Seria diferent si fossis resident meu i estessis rotant. Aleshores hauríem de canviar qüelcom.

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  21. Y se supo que era??
    SE pudo curar?

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    1. Al final de cada post (Caso) siempre queda enlazada la respuesta y el desenlace. En este caso, aquí
      http://www.dermapixel.com/2014/04/un-repaso-al-itraconazol.html

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  22. Llevo ya varios meses y cada vez me aumenta a mas la mancha y fui una vez al medico y lo paso por alto pero ahora es mas grave y tmgo picores muy intesnsos porfabor mecesito ayuda u saludo

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