sábado, 5 de marzo de 2011

¿Algún pediatra en la sala?

Una de las cosas que más me gustan de la dermatología es que atendemos a personas de todos los rangos de edad, de manera que después de atender a un abuelito de 93 años, el siguiente paciente puede ser un neonato de pocos días, lo que te obliga a cambiar el chip rápidamente,ya que, aparte de que los motivos de consulta difieren a causa de la edad, también los tratamientos y la manera de indicar las exploraciones complementarias son diferentes cuando atendemos niños.
Para que os hagáis una idea, el 17% de primeras visitas que atendemos en nuestro servicio corresponden a pacientes menores de 16 años.

Pero vamos al caso en cuestión. Se trata de un lactante varón de 10 meses de edad, nacido en España, cuyos padres procedían de un país de Europa del Este. Iba habitualmente a la guardería, y como único antecedente a destacar, había precisado un ingreso unos meses antes por una bronquiolitis por VRS que se había resuelto sin problemas.

La madre lo había llevado a urgencias una semana antes (estamos hablando de la primavera pasada) por un cuadro de lesiones cutáneas extensas de 3 semanas de evolución que se habían iniciado en el cuero cabelludo, sin fiebre ni rechazo del alimento. Las lesiones se extendieron al tronco y extremidades, y aunque el estado general estaba preservado, el niño se encontraba muy irritable probablemente debido al prurito intenso, que podía deducirse a partir de las abundantes excoriaciones por rascado que presentaba.




Como podéis ver en las imágenes, se trata de un rash máculo-papular, sin otras lesiones elementales aparte de las excoriaciones, y que afecta palmas y plantas. La exploración de mucosas fue normal, y aunque los pediatras que lo vieron en urgencias le pautaron hidroxicina oral, emolientes y una pomada de mupirocina, el niño no había mejorado, por lo que en una segunda visita nos fue remitido a consulta externa, con el diagnóstico de sospecha de “dermatitis atópica sobreinfectada”.




Y de momento, eso es todo lo que os puedo contar. Se me ocurren, sin embargo, algunas preguntas:

¿Estáis de acuerdo con el diagnóstico? ¿Ampliaríais el diagnóstico diferencial? ¿Le haríais alguna otra pregunta a la madre?
¿Os llama algo la atención en las imágenes? (aparte de que para tratarse de un niño lleva muchas pulseras).
¿Alguna exploración complementaria que nos pueda ayudar?
¿Creéis que el tratamiento se puede modificar para mejorar la situación de nuestro pequeño paciente? ¿O simplemente es cuestión de tener paciencia y añadir un corticoide tópico?

Espero vuestras aportaciones. La solución, aquí.

21 comentarios:

  1. bueno, vamos a estrenarnos diciendo alguna tontería...
    aunque por la fotografía no lo diría, sólo con el caso clínico pensaría como un posible diagnóstico diferencial: sarampión, para ello me baso en el problema respiratorio previo (aunque me parece que han pasado demasiado tiempo, pero bueno), el ser hijo de inmigrantes (podría no estar vacunado) el inicio en cuero cabelludo y posterior extensión a tronco, prurito y afectación palmoplantar...
    aunque esperaría que hubiera o hubiera habido afectación de mucosas (M.Koplik), adenopatías..

    Como diagnóstico diferencial supongo que incluiría otras enf exantemáticas de la infancia, tipo rubeola, escarlatina (aunque sin faringitis, afectación de pliegues...me parece muy poco probable),

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  2. Por la historia clínica y la imagen lineal de la muñeca de la segunda foto, yo haría otra pregunta más, y es si alguien más de la familia tiene la misma sintomatología de prurito y lesiones en piel. Pensaría en una escabiosis -sarna para los amigos-, y entonces en ese caso obviamente en el tratamiento habría alguna diferencia sustancial.
    Saludos

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  3. Estoy de acuerdo con el tema de la Escabiosis, me faltan datos clínicos,alimentación del niño, aunque no haya rechazo a alimentos,es muy pruriginoso, por las lesiones de rascado .Mi hijo debutó así con lactancia materna y con seis meses tras introducción biberón leche se agudizó sumando crisis de asma tras lo que le diagnosticaron alergia a proteinas láteas y huevo previa analítica IGE y batería de neumo y alergenos alimentarios.El unico síntoma durante la lactancia materna fué una dermatitis atópica muy pruriginosa que no respondía a medicación por lo que le pasaba mío en esta .

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  4. Mi fuerte no es la piel, debe ser endémico en pediatría, pero también me apunto a la escabiosis

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  5. Hola, me parece un caso clñinico muy interesante. A mí también me parece una sarna. No es un diagnóstico que haga todos los días, pero por las historia y las imágenes lo parece.
    Que recuerde ahora, lo he visto en una niña que vivía de lunes a viernes en un internado y en 2 hermanos recién llegado de un país subsahariano.
    Le preguntaría si hay alguien más en la familia que tenga un cuadro similar.

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  6. yo voto también por la escabiosis, ya qeu me parece ver los surcos lineales. como ya han dicho hay que preguntar si alguien más preenta síntomas parecidos entre los dedos, mulecas, pliegues. En cuanto al diagnóstico no se si me estoy colando, pero me suena algo con tinta negra para ver mejor el surco o el "bichito" (???)

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  7. Yo también me inclino por la sarna. Debería haber más afectados. El tratamiento es la permetrina además de las medidas higiénicas.

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  8. Yo soy de los que no descarta el sarampión, por la distribución típica de arriba abajo (¿en aceite derramado decían los libros clásicos?) y lo numeroso de las lesiones; en las escabiosis que me he encontrado las vesículas eran mucho menos numerosas aunque pudieran estar repartidas por todo el cuerpo.

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  9. De momento mantengo el suspense hasta el miércoles, a ver si alguien más se anima a opinar.
    Por cierto, preguntando a la madre, nos cuenta que el padre hace un mes que tiene picores, le han dicho que es alergia y le han recetado una crema de corticoides.
    Por cierto, ¿creéis que el niño debería ir a la guardería? ¿o esperamos a que se mejore de la piel?

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  10. Muy buenas: Yo también me voy a tirar a la piscina para estrenarme. Al principio también he pensado en un posible sarampión, pero me parece un poco larga la evolución, y la no afectación de mucosas o que esté afebril. Puede que la escabiosis sea la correcta y más si el padre también tiene picores, pero ¿la madre? Que yo sepa, no he visto ninguna escabiosis en niños, aunque claro está, la he podido confundir perfectamente. Por ciderto, yo no le mandaría a la guardería

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  11. Por el tiempo de evolución y la ausencia de fiebre me cuesta trabajo pensar en una enfermedad infecciosa clásica como un sarampión o un parvovirus (quinta enfermedad, mofletes con "bofetón"). El surco que se ve en la muñeca me inclina por la sarna. No obstante preguntaría a la familia si alguien más padece lo mismo, qué alimentación lleva el niño y si ha tenido algún cambio reciente en su dieta, desde cuándo lleva esas pulseras y si asocia el habérselas puesto con la aparición de las lesiones...También preguntaría si el padre empeoró o mejoró al aplicarse los corticoides.
    Yo sería prudente y pediría que no le llevaran a la guardería ante la sospecha de una escabiosis.

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  12. Por lo pruriginoso (vaya con las lesiones por rascado del pecho para tener 10 meses), voto por la sarna, aunque recuerdo como mas propias las lesiones tunelizadas entre los dedos que ese rash, pero podría ser.

    Me ha llamado la atención la pulsera, pero su fuera un eccema de contacto estaría mas localizado.

    El sarampión debería haber dado mas síntomas. Para descartarlo o incluirlo en el diagnostico diferencial, basta con preguntar por vacunaciones.

    Descarto otras "cosas que pican" porque no tire pinta: fuera psoriasis, tiñas, pitiriasis y linfoma. ¿Eccema atópico sobreinfectado? Me falta experiencia para decir que no lo es, lo siento.

    Pero me decanto por sarna porque el dermatólogo, con su ojo entrenado, se puso guantes. :)

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  13. Fijandome mejor, en la muñeca hay túneles.

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  14. Hola, aunque un poco tarde, también pienso como primera opción una Escabiosis. Tratamiento tópico al paciente y a la familia y esperar unos días (2-3) sin ir a la guardería. Ver la evolución.
    No se que exploración complemetaria puede ayudarme.

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  15. Jose Mateos : Pues yo he visto bastante escabiosis en mis tiempos de MIR en Algeciras y me apunto tambien a este diagnostico. Alli se veia en inmigrantes y en ancianos pero tambien en algunos niños bien nutridos aunque de internados.

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  16. Veo que tendré que poner casos más complicados, aunque la idea sea aprender de lo sencillo (siempre se puede sacar algo, ¿no?
    Me temo que tendréis que esperar al miércoles para la respuesta.
    Un abrazo y gracias a todos por participar. Ah! Y la discusión no ha terminado, se aceptan nuevos comentarios...

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  17. Por cierto, aunque mañana a las 8 de la noche tendréis la respuesta al enigma de esta semana, quizás ahora valga la pena comentar por qué NO se trata de un sarampión.
    Como sabéis, esta enfermedad exantemática se caracteriza por presentar pródromos de fiebre alta, conjuntivitis, coriza y tos (que el niño fuera diagnosticado de una bronquiolitis no puede ser considerado como la fase prodrómica de un sarampión), y a los pocos días (unos 4) aparece el enantema y el exantema típicamente morbiliforme y habitualmente NO pruriginoso, que ciertamente comienza en frente y detrás de las orejas y progresa distalmente, con un pico a los 3 días y desaparece en 4-5 días, con descamación posterior. De modo que toda la enfermedad puede durar unos 10-12 días. De modo que sólo con la duración de los síntomas, y la ausencia de pródromos, podemos descartar ese diagnóstico.
    Mañana más...

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  18. Rosa por favor , en una consulta de primaria , ante la duda de dermatitis atópica y escabiosis, ya que no hay medios microscópicos para hacer el diagnóstico diferencial, siendo patologías habituales (cada vez más la escabiosis en las zonas donde he trabajado ),como metemos menos la pata , tratándola como una o como otra.
    No siempre se ven los surcos ,y tenemos dificultades para derivar a dermatólogos por la demanda y la demora de las citas.Gracias.....

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  19. Margomar La verdad es que no siempre es sencillo, y realmente no siempre se ven los surcos, aunque si no se piensa en escabiosis, no los buscaremos y por tanto, no los vamos a ver. En un niño la sarna suele afectar palmas y plantas y eso es de gran ayuda en el DD con la dermatitis atópica. En un adulto sin antecedentes de atopia, el contexto epidemiológico es fundamental, así que en cualquier caso una historia clínica dirigida nos será muy útil.
    Si no tenemos certeza y no podemos derivar relativamente rápido, no vemos surcos claros y la epidemiología no nos ayuda, la tendencia es, en una 1ª visita, tratar como eczema (cortis tópicos y antiH1), si es una sarna no tendremos ningún resultado, y en cierta manera, si existe sospecha de escabiosis, ante la duda creo que es correcto realizar el tratamiento con permetrina, y en caso de que realmente sea una sarna, será curativa en 1-4 semanas. La verdad es que no nos gusta hacer tratamientos "a ciegas", pero a veces no queda más remedio.
    De todos modos, en este caso en concreto, la presencia de surcos escabióticos era muy clara y con un examen detallado se podría haber llegado al diagnóstico con bastante certeza.
    No sé si te he podido aclarar algo
    Un abrazo

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  20. Mi primer diagnostico es SARNA

    Miquel Just
    Pediatra

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  21. komo primera medida yo creo ke es escabiosis tengo un bebe de 2 años i esta pasando por lo mismo tiene escabiosis y es lo mismoo ke tiene tu bebe pero mi hijo tiene aun mas la he aplikado permetrina pero no le hace le he pringado las sabanas i nada su ropita i nada en fin he hecho todo lo ke disen en el mediko i nada le hace si algien me puede colaborar grasias ...

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