Impétigo: la complicación más frecuente de la sarna

A veces creo que hablo demasiado de sarna en este blog. Pero cuando estoy pasando consulta me doy cuenta de que quizá debería hablar mucho más sobre el tema. Seguimos con los casos disparados de una enfermedad contagiosa que es un verdadero problema de salud pública y en muchas ocasiones de difícil diagnóstico si no se tiene presente en nuestro algoritmo mental. Así que me vais a permitir el haberos traído un nuevo caso que se suma a la colección, en esta ocasión el de Kevin, que además de sarna tenía un impétigo cuando acudió a la consulta.

Hoy repasamos las complicaciones de la escabiosis a partir de este artículo publicado en 2018 en Dermatology por David J. Chandler, que podéis leer en abierto en este enlace. No profundizaremos demasiado en lo que ya sabemos por otras entradas publicadas en este blog, pero resumiendo, diremos que la sarna es una infección parasitaria de la piel producida por el ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis, con más de 200 millones de personas afectadas globalmente, especialmente en regiones tropicales. El ciclo empieza con el ácaro hembra que deposita sus huevos (2-3 por día) en los surcos de la piel, emergiendo las larvas a las 48-72h, que llegan a adultas en 10-14 días, se reproducen y el ciclo del picor se repite. La transmisión se produce por contacto piel con piel, aunque el ácaro es capaz de sobrevivir fuera de su casita humana durante 24-36 horas en condiciones normales de humedad y temperatura (21ºC a 40-80% de humedad). La transmisión indirecta (a través de ropa u otros fómites) sería por lo tanto plausible, pero no se ha podido comprobar experimentalmente, a excepción de la sarna costrosa.

La presentación clínica es conocida por todos: picor intenso y una erupción cutánea con pápulas, nódulos y, en ocasiones, vesículas. El periodo de incubación es de 3 a 6 semanas habitualmente en el caso de infección primaria, pero se acorta muchísimo (1-2 días) si se trata de una reinfestación. La detección de un solo surco es patognomónica y permite el diagnóstico, pero no siempre son sencillos de observar. La distribución más habitual es entre los dedos de las manos, muñecas, axilas, ingles, nalgas, genitales y pechos. En los más pequeños, palmas, plantas y cabeza. Es curioso cómo el ácaro parece evitar las zonas ricas en folículos pilosebáceos. El síntoma principal es, como decíamos, el prurito, que suele ser más intenso por la noche. La hiperinfestación conduce a un cuadro clínico especial y muy contagioso denominado sarna costrosa (o sarna noruega) y que depende del estado inmunitario del paciente, entre otras cosas.

El diagnóstico es clínico y el dermatoscopio, nuestro principal aliado para visualizar los surcos tan característicos, con el signo del ala delta que define la presencia del ácaro. La confirmación parasitológica la tendremos rascando el surco y visualizando al culpable al microscopio óptico (test de Müller), prueba que cada vez realizamos menos en las consultas al consumir más tiempo.

Imagen dermatoscópica de un surco acarino

Pero hoy queríamos centrarnos en hablar de las complicaciones de la sarna, que a veces no tenemos en consideración. El rascado repetido debido al intenso picor provoca una disrupción de la barrera cutánea que puede dar paso a infecciones bacterianas secundarias, siendo el impétigo la más frecuente, ya sea por Streptococcus pyogenes o por Staphylococcus aureus. Parece que además los mismos parásitos se encargan de transportar a esas bacterias dentro de los surcos y que el ácaro produce algunos inhibidores del complemento que facilitan el crecimiento y la supervivencia de S. pyogenes in vitro. Así que parece ser cierto que la escabiosis haría a los pacientes más propensos (independientemente del rascado) al impétigo contagioso, convirtiendo a esas personas en potenciales focos de contagio de dos enfermedades cutáneas. El problema es que el impétigo estreptocócico puede a su vez ser precursor de no pocos cuadros clínicos, que incluyen infecciones más invasivas (incluyendo la sepsis), enfermedades mediadas por toxinas (escarlatina y shock tóxico estreptocócico) y complicaciones autoinmunes (fiebre reumática y glomerulonefritis). Las infecciones por estafilococo tampoco están exentas de morbilidad.

Hoy no nos vamos a dispersar con los aspectos terapéuticos, que ya hemos tratado en varias ocasiones en el blog. Pero vale la pena recordar que ante cualquier caso de sarna deben tratarse todos los convivientes y contactos estrechos, tengan o no síntomas. Y que tampoco debemos tener demasiada prisa en revalorar el éxito terapéutico, ya que los fallos en el tratamiento no deben realizarse hasta haber pasado 6 semanas desde la realización del mismo (teniendo en cuenta que son frecuentes los síntomas asociados a hipersensibilidad). Disponemos de tratamientos tópicos (permetrina, bencil-benzoato y vaselina azufrada) y sistémico (ivermectina oral). También debemos recordar que los tratamientos deben repetirse al cabo de una semana debido a que no son ovicidas. Y quizá próximamente veamos nuevos tratamientos a nuestra disposición (moxidectina a dosis única).

Kevin tenía una sarna (pudimos ver los surcos en los dedos y en las palmas de las manos) y un impétigo estafilocócico (que demostramos mediante cultivo), así que los picores se resolvieron tratando a toda la familia con ivermectina y a nuestro paciente además con cloxacilina oral.

Hoy nos despedimos con jazz.