miércoles, 7 de febrero de 2024

Sarna: ¿qué está fallando?

Ya son muchos los trabajos que apoyan la hipótesis de muchos de que en España se está produciendo un aumento de la escabiosis, lo que lleva a que se cuestione el posible desarrollo de resistencias, así como el incremento de las formas clínicas atípicas. Por este motivo, desde la Unidad de Investigación de la AEDV liderada por Ignacio García-Doval y con la iniciativa, empuje y liderazgo de Cristina Galván (ambos dermatólogos), se realizó un estudio observacional y multicéntrico que acaba de publicarse en Actas Dermosifiliográficas, transversal, con recogida de datos entre abril y mayo de 2023 y que podéis consultar íntegramente en este enlace. Si os da mucha pereza, os lo paso a resumir a continuación. Porque, como habéis podido imaginar, Armando tenía sarna (de las que son sin gusto y, por tanto, pican).

 

El bicho, al dermatoscopio

A estas alturas ya deberíamos saber que la escabiosis (o sarna) es una enfermedad infecciosa provocada por el ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis, que es un parásito obligado de la piel del ser humano, en la que desarrolla su ciclo vital completo de 14 días, requiriéndose por lo general del contacto piel con piel para su transmisión. Y no, la culpa no es de los perros ni de los gatos, que tienen su propia sarna, así que no se considera una zoonosis. Puede afectar a personas de cualquier edad y condición social y realmente representa un problema global de salud pública, que tampoco depende directamente de las condiciones higiénicas de la persona. Como que no es una enfermedad de declaración obligatoria en nuestro país (sólo lo son los brotes en instituciones), en realidad no podemos cuantificar el número de casos. Pero todos los dermatólogos, médicos de familia y pediatras estamos de acuerdo en que, ya desde antes de la pandemia de COVID-19 estamos viendo muchos más casos que, en muchas ocasiones, parecen rebeldes al tratamiento. Esto, que podría no ser más que una impresión, se correlaciona con algo más objetivo, que es el aumento sustancial de las ventas de escabicidas en España, cosa que también sucede en otros países de nuestro entorno.

 

Así que, ni cortos ni perezosos, desde la AEDV, en colaboración con el Grupo de Trabajo de Epidemiología y promoción dela salud, se promovió este estudio para caracterizar el perfil demográfico y clínico de los pacientes con escabiosis atendidos por dermatólogos, además de identificar las sarnas atípicas y describir la frecuencia de fracasos terapéuticos previos y sus factores de riesgo. Se consideró el diagnóstico de escabiosis si se cumplían los criterios de la Asociación Internacional para elcontrol de la Escabiosis (recordemos que visualizar el ácaro con el dermatoscopio es suficiente). Para cumplir con el diagnóstico de escabiosis típica se requirió, además de presentar una morfología típica (tener surcos y/o pápulas de 2-3mm y/o nódulos; y/o la presencia de vesículas o pústulas en manos o pies en lactantes), con un mínimo de 3 lesiones en alguna zona anatómica en localización típica en adultos (o cualquier localización en lactantes). Si no se cumplía alguno de los 3 criterios de escabiosis típica (morfología, número mínimo de lesiones o localización típica) se considero como escabiosis atípica.

 

El bicho, al microscopio
En estos dos meses de reclutamiento, 44 dermatólogos registramos un total de 186 casos de escabiosis procedentes de 12 comunidades autónomas (lo que seguramente fue sólo una pequeña muestra). El 92% correspondían a una escabiosis típica. Del 8% de casos atípicos, el 79% habían recibido tratamiento previo. Del total de pacientes, un 65% habían recibido tratamiento previo para el mismo episodio en los 3 meses anteriores a la consulta, bien por estar afectado (57%) o bien por ser contacto de un caso (9%). El 48% de los pacientes habían empleado al menos dos opciones terapéuticas. De los pacientes que habían utilizado piretroides tópicos (la permetrina), un 88% había realizado la pauta correctamente (al menos 2 aplicaciones separadas por 7-14 días), pero sólo un 59% estaba seguro de que se había aplicado la crema correctamente. Lo mismo sucedió con los que habían tomado ivermectina oral (79% y 64%). Sólo un 50% de los previamente tratados dijo haber recibido recomendaciones por escrito, de los cuales un 18% afirmó que aún así había tenido dudas al realizar el tratamiento, frente al 35% de quienes no las habían recibido. La ausencia de recomendaciones escritas se asoció a una mayor probabilidad de que el tratamiento no se realizara de forma correcta (¡oh, sorpresa!). Eso sí, un 51% de quienes recibieron recomendaciones escritas no había realizado el tratamiento correctamente (el papel no lo es todo).

 

El perfil demográfico de los casos recogidos no mostró preferencia por ningún sexo y la distribución por edades fue muy amplia, aunque con afectación predominante de pacientes jóvenes. La mayoría no tenían antecedentes de inmunosupresión, de infecciones de transmisión sexual ni de episodios anteriores de escabiosis. El grado de certeza fue muy alto, con un 94% de los diagnósticos emitidos con criterios A o B de la IACS. Como factor sociodemográfico de riesgo, un 74% de los pacientes convivía habitualmente con 3 o más personas y con alguna diagnosticada de escabiosis (69%). En un 49% el origen provenía del ámbito familiar o de la pareja sexual y en un 66% el contacto con la fuente de contagio era íntimo o estrecho.

 

El elevado número de casos con escabiosis activa de esta serie que había recibido tratamiento previo (66%) está en línea con otras publicaciones recientes y señala un aumento de casos atendidos y de fracasos terapéuticos, aunque es difícil establecer conclusiones acerca de las causas de estos fallos del tratamiento que, según el presente estudio, pueden ser atribuibles a errores en la prescripción (dosis o posologías inadecuadas en un 14% de los casos), mientras que en otros la escasa adherencia terapéutica parece la causa más probable, en muchas ocasiones por una falta de comprensión del tratamiento.

 

Además, una publicación reciente describe una mutación en el canal del sodio sensible al voltaje del Sarcoptes scabiei var. hominis que induciría una mayor tolerancia a la permetrina, con lo que podría condicionar parte de los fracasos terapéuticos.

 

Del grupo de participantes previamente tratados era muy llamativo que el 51% de los mismos reconocía que no todos sus convivientes habían sido tratados simultáneamente. Parece que la ausencia de tratamiento simultáneo de contactos fue la causa de un tercio de los fracasos terapéuticos, con lo que es aún más difícil hipotetizar acerca de las posibles resistencias a los tratamientos. Todo ello pone de manifiesto la necesidad de implementar mejoras en la asistencia a los afectados, cosa que no es sencilla en el día a día y con las consultas masificadas.

 

De momento seguimos igual en las consultas. Veremos si la cosa se frena en los meses siguientes.

Whispering Iceland | Teaser from Nick Kontostavlakis on Vimeo.

1 comentario:

  1. Gracias creo que es un buen resumen con la información pertinente, De lo leido parece que las causas del fracaso terapéutico en la sarna serían debidas a
    • No recibir información escrita adecuada
    • Errores prescripción
    • Adherencia terapéutica
    • No tratar ( o no hacerlo simultáneamente) los convivientes.
    Como quiera que después de identificar le problema el paso siguiente es procurar soluciones, voy a intentar explicar lo que pensé tras atender un caso de sarna. Creo que todas las causas que se exponen están relacionadas y tienen un punto común: la necesidad de información. Pero no una necesidad de forma genérica (que se solventaría produciendo dicha información) sino una información:
    Relevante
    Disponible en el sitio y en el momento que se necesite
    Fácil de usar
    Cuando un médico se enfrenta a esta necesidad de información para prescribir y/o para informar o aconsejar a sus pacientes, se producen dos escenarios:
    Uno de enfermedad frecuente en su consulta, cuyo manejo es muy familiar para el médico, solo necesitara información concreta y de manera muy puntual.
    Otro de procesos menos frecuentes en el que las necesidades de información aumentan haciéndose más genéricas. El profesional necesita repasar lo básico para un correcto seguimiento y tratamiento. Este escenario es habitual en medicina de familia. Salvo algunas enfermedades en lo que es especialista, que ve con frecuencia y maneja desde el principio hasta el final; en el resto de los problemas de salud que pasa por su consulta ( que son muchos y variados) necesitara algo más que información.
    Pongamos por ejemplo el caso de sarna ( 2 o 3 consultas/año en el mejor de los casos)
    Relevante: De las tres a cuatro páginas de una monografía sobre sarna, necesite apenas cuatro párrafos, eso sí escondidos entre más de 20.0000 caracteres.
    Disponible en el sitio y en el momento: Con la informática se ha avanzado mucho en ese sentido, pero sigue siendo un problema cuando esta retrasada o es obsoleta. Buscando información sobre posología e instrucciones de la permetrina en seguida me encontré con seis pestañas, entre ellas una buena base datos, pero llena de PDFs de difícil navegación. Hace ya muchos años que Tim Berners-Lee “descubrió” el hiperenlace que incluido en la HCE permite disminuir el tiempo de acceso a información oportuna drásticamente.
    Fácil de usar: Implica no solo tenerla disponible y conseguirla rápidamente, sino también que este en un formato adecuado (visual, texto), leguaje y redacción accesible según a quien se dirija, y contengan información contrastada y basada en la evidencia
    En el ejemplo de la sarna las soluciones pasarían por:
    Acceso a Ficha técnica del medicamento fácil y rápido desde el módulo de prescripción con acceso rápido a las secciones clínicas más relevantes. Acceso a información completa que puede ir desde la cantidad necesaria en gramos para cubrir todo el cuerpo, hasta el precio o las alternativas terapéuticas en forma de algoritmos y/o guías.
    Hoja de información al paciente estandarizadas con información visual, texto, , legible y accesible en la historia clínica desde el mismo módulo de prescripción ( se prescribe información igual que se prescriben medicamentos)
    Información para el paciente sobre el tratamiento (infografía, videos)
    Disponibilidad de la misma información para pacientes en farmacias, más allá de la información del prospecto.

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