28 enero 2012

Los internistas atacan de nuevo

Miguel Ángel es un abuelete de 77 años, con un EPOC severo por estragos del tabaco (con oxigenoterapia domiciliaria), una hepatopatía crónica de origen enólico con una pancitopenia secundaria y una insuficiencia renal crónica de grado IV (monorreno funcional) con un hiperparatiroidismo secundario. En el último año ha estado ingresado varias veces por exacerbación de su insuficiencia respiratoria e insuficiencia cardiaca. Por todo ello toma una lista interminable de fármacos que me abstendré de enumerar.



Pero en esta ocasión ha ingresado en el hospital por otro motivo: hace cinco días que presenta estreñimiento con un dolor abdominal generalizado, pero hace 48 horas que le han empezado a salir unas lesiones en la piel, al principio decía que eran unas “manchitas rojas”, pero al poco tiempo se han ido formando vesículas y ampollas en el hemiabdomen derecho y en la zona dorso-lumbar del mismo lado. En las últimas horas algunas de las vesículas se han empezado a romper dejando zonas de piel erosionada. Además nos cuenta que toda esa zona le pica, pero no demasiado. No ha tenido náuseas, vómitos, fiebre ni otra sintomatología añadida.

En urgencias, aparte de las lesiones que vemos en las imágenes, la palpación abdominal es dolorosa de manera difusa, con una hepatomegalia de 4 cm, sin signos de irritación peritoneal y con una ascitis que no está a tensión. El tacto rectal no revela nada anormal. En la analítica, aparte de la pancitopenia, destaca una urea de 102 mg/dL y creatinina 2,8 mg/dL (el filtrado glomerular era de 32 ml/min/m2). El resto de la analítica no llama la atención. En la radiografía simple de abdomen se describe un patrón aéreo inespecífico y un aumento de densidad en hemiabdomen inferior probablemente a expensas de ascitis.



Creo que ya tenemos todos los datos necesarios, así que aquí van las preguntas.

- El diagnóstico parece bastante facilito, ¿no?
- ¿Creéis que es necesario llamar al dermatólogo? Conste que a mí me encanta pasearme por el hospital.
- ¿Qué hacemos en cuanto al tratamiento? ¿cremas o pastillas? ¿o algo más? ¿alguna consideración dadas las circunstancias particulares de nuestro paciente?
- ¿Cómo manejamos el dolor?
- ¿y qué pasa con el estreñimiento? Porque claro, eso es lo que más preocupa a nuestro paciente.
- Y si se os ocurre algo más, pues adelante. Estáis en vuestra casa.

Intentaremos resolverlo el miércoles, puntualmente (o en este link). Por cierto, el título de esta entrada... desde el cariño, ¿eh? Que no se me ofenda ningún internista, que los quiero muchísimo.

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10 comentarios:

  1. Julio González28/1/12 21:43

    El diagnóstico de herpes zoster parece claro.El tratamiento tal vez habría que plantearlo con aciclovir por vía I.V. ya que además de la IH y la IR el paciente presenta una pancitopenia por lo que entiendo que puede estar inmunodeprimido.Para el estreñimeinto ,utilizaría lactulosa o lactitol. Para el dolor,amitriptilina a dosis bajas teniendo en cuenta la cardiopatía del paciente.

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    1. Bastante de acuerdo... pero la amitriptilina en la fase aguda, tampoco parece que tenga apenas dolor, ¿no? Bueno, lo comentamos el miércoles. Gracias por pasarte

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  2. María Fidalgo29/1/12 04:23

    Buenas,pues sí,coincido en el herpes zoster. Yo no le daría aciclovir,que tiene una IR... creo que hay un antivírico reciente que no la produce,no recuerdo el nombre.En cualquier caso sí hay indicación de dar antivírico sistémico por ser inmunodeprimido. Respecto al dolor, propongo capsaicina.

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    1. OK, María, pero ten en cuenta que la capsaicina es una crema (que a veces provoca sensación de quemazón) y que más bien se utiliza en la neuralgia postherpética, no en la fase aguda, con la piel alterada x las vesículas y luego costras...

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  3. Hola a todos!!
    Coincido plenamente en el diagnóstico de herpes zóster, porque son vesículas sobre piel eritematosa que siguen un trayecto metamérico localizado en abdomen derecho que frecuentemente se acompañan de prurito, escozor o dolor urente.
    Yo pienso que no sería necesario llamar al dermatólogo porque es un caso bastante claro, aunque si existen dudas, estaría justificado hacerlo.
    En cuanto al tto, precisará de aciclovir iv, puesto que presenta pancitopenia e IR, las cuales immunodeprimen. La dosis que le corresponda será siempre ajustando a su aclaramiento de creatinina. En este caso concreto, le tocarían 10 mg/kg/12h. Aciclovir en crema: NOOOOO!!!! porque da problemas de eccema de contacto y no cura la infección latente en la raíz del nervio donde está acantonado.
    Para el dolor, debemos dar una buena pauta de analgesia con paracetamol 1g/8h y gabapentina 300 mg/24h (ajustado a aclaramiento de creatinina), por ejemplo, añadiendo duphalac 1 sobre en ayunas para el estreñimiento.
    De momento hasta aquí mi granito de arena.
    Esperaré ansiosa la resolución el miércoles!
    Un saludo a todos!

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    1. jeje... muy oportuno el comentario de aciclovir tópico en el zoster. PROHIBIDO!!

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  4. Hola a todos,
    Por lo que veo, ya lo han comentado casi todo, con respecto al Herpes Zóster, pues nada aquí les dejo mi comentario:
    *SIGNOS y SÍNTOMAS del HERPES ZOSTER en el periodo pre-eruptivo o prodrómico*:
    • Dolor metamérico
    • Disestesias
    • Paresias
    • Parestesias
    • Linfadenopatía
    • Febrícula
    • Cefalea
    • Malestar general
    • Puede no existir ninguno de ellos y ser la erupción cutánea la primera manifestación.

    *CARACTERÍSTICAS de la ERUCIÓN CUTÁNEA(en el herpes zóster):
    • Localización metamérica
    • Distribución unilateral
    • Disposición en racimos
    • Lesiones elementales:
    – Eritema
    – Pápulas
    – Vesículas
    – Costras
    – Cicatrices, hiper o hipopigmentación.
    • Curso en brotes subintrantes durante siete días
    • Curación en 10-15 días.

    Saludos y Me ha encantado el video.(Dra. Taberner, como ha comentado antes: el video es una gozada)

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  5. De acuerdo con todo lo expuesto hasta ahora, pero...¿No deberiamos buscar causas del brote? ahi dejo la pregunta para la reflexión.

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    1. Yo no estoy de acuerdo en que la piel cura en 7 o 10 días. Tarda más. Y no digamos la neuralgia del nervio donde se acomodó el Varicela Zóster, puede incordiar hasta medio año o más, sin hablar de recidivas. Conozco una mujer que a los 50 años tuvo un episodio intercostal afectando a su mama derecha, y hoy después de diez años de aquel brote es la versión femenina de Napoleón. Asegura que la postura le alivia. Lo que me intriga es por qué se reactiva el virus en situaciones de estrés o de inmunodepresión unas veces sí y otras no.

      Espero con curiosidad el veredicto final y el tratamiento. Muchísimas gracias, Rosa, por tu generosidad al compartirlo.

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  6. Hola!! he llegado un poco tarde. Estoy de acerdo: Herpes Zoster. Daría tratamiento con aciclovir EV por la inmunosupresión ajustando dosis según el FG. Trataría el estreñimiento con lactulosa, muy importante en este paciente al tener una hepatopatía crónica, pues nos puede hacer una encefalopatía si no tratamos ese estreñimiento. Para el dolor, no sé qué tanto tiene pero comenzaría con Nolotil EV. Los mórficos de entrada no, por el estreñimiento y la función renal. A nivel tópico, mi tutor indica muchas veces en los pacientes ambulatorios una Formula magistral: linimento oleo-calcáneo 100 + óxido de zinc 10 y parece funcionar bien.
    Bueno muchas gracias por este blog Rosa siempre con casos tan interesantes

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