14 enero 2012

A la niña se le ha puesto la uña fea

Celia tiene 16 años, va al instituto y practica natación varios días por semana. Está sana y no tiene alergias a ningún medicamento, pero su médico la ha remitido a nuestra consulta porque la primera uña del pie derecho le ha ido cambiando de aspecto en los últimos cuatro meses.



No le duele, ni se aprecian signos inflamatorios en la zona periungueal, pero sí se observa que la uña está como “despegada” en la zona lateral externa (onicólisis), y la lámina ungueal ha cambiado de color, adquiriendo un tono amarillento-marronáceo, con zonas blancas (leuconiquia). El médico de Celia, pensando en una infección fúngica, le ha recetado una crema de clotrimazol, pero las lesiones han ido progresando lentamente. Nadie más en la familia tiene lesiones similares, no tienen perros ni gatos, ni otros animales domésticos, y el resto de uñas (de manos y pies) no presentan alteraciones.

Parece que el caso de hoy es sencillo, pero para variar, Celia no quiere un diagnóstico, sino que su uña vuelva a tener el aspecto de siempre. Así que allá van las preguntas:
  • ¿Creéis que son hongos? Una vez más, vale la pena prestar atención a la terminología.
  • ¿Pensáis que es correcto recetar una crema como tratamiento empírico? ¿o empezaríais con tratamiento sistémico? ¿o damos "vitaminas" para las uñas?
  • ¿Realizaríais alguna otra exploración complementaria o no es necesario? ¿nos va a cambiar en algo la actitud terapéutica?
  • ¿Alguna otra recomendación que le tengamos que hacer a Celia? 
  • Ah, y por supuesto hay una pregunta que SEGURO que Celia nos va a hacer: ¿me puedo pintar las uñas? ¿qué le contestamos?
Espero vuestras respuestas, y nos leemos el miércoles, la solución la tenéis aquí. Solo adelanto una cosa: en patología ungueal hay que tener paciencia, por la propia fisiología de la uña. Aunque quizás no tanto como en este video de animación, que se realizó a lo largo de 3 años, en los que el artista realizaba 12 dibujos cada día en el reverso de un DIN A4 usado. Aquí os dejo el resultado.

13 comentarios:

  1. Julio González14/1/12 20:16

    Yo creo que sí puede ser una onicomicosis.Se podría hacer un raspado de la uña con cultivo de las escamas obtenidas para confirmarlo. El tratamiento más que una crema podría ser una solución y limado de la uña durante varios meses o mejor aún un tratamiento V.O.

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    1. Imma Caubet14/1/12 22:59

      Pienso que podria tratarse de una infeccion por pseudomona aeruginosa por: humedad importante por la actividad deportiva de la chica , afectacion de una sola uña, presencia de onicolisis. Faltaria una coloracion mas verdosa.
      Si fuera pseudomona: limpieza y desbridamiento local, acetico 1% y evitar humedad.
      ¿pintar la uña ?, ¿lo que quede despues de desbridar? , pues si

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  2. Julio González14/1/12 20:22

    Por ejemplo,itraconazol 200 mgrs/día durante 4 meses.

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  3. Onicomicosis,medidas preventivas,evitar calzado grueso y cerrado,uso chanclas en entorno piscina y duchas,tto.tópico,Amorolfina,dos veces por semana,previo limado uñas,durante séis meses,y valorar Itraconazol,200mg/dia,tres meses.

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  4. En cuanto al pintado de uñas,le aconsejaría que en todas,menos la afectada.

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  5. Maria Fidalgo15/1/12 12:06

    Yo creo que es una micosis,puede que una tiña ungueal.Usaría tto. sistémico quizás griseofulvina por tratarse de paciente pediátrica. Y las uñas mejor que no se las pinte,además de porque le quedará hecha un "cristo", para poder observar la evolución (comparando con la contralateral). PS: lo que han dicho más arriba sobre Pseudomona también me parece muy factible. :)

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  6. Como la mayoria de los comentarios hasta ahora tambien pienso que se trata de una onicomicosis.Se debería hacer un raspado de la uña para determinar que tipo de hongo es el causante:Dermatofito,levadura o mohos.El diagnóstico microbiológico es fundamental para decidir el tratamiento.La onicomicosis causada por dermatofitos es la mas frecuente.Yo realizaria un tto local+oral:Amorolfina o ciclopirox tópico asociado a itraconazol o terbinafina.
    Ya nos contaras en Miercoles

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  7. La onicomicosis en niños tiene una prevalencia baja,
    que aumenta progresivamente con la edad. T. rubrum
    es el principal patógeno responsable y la onicomicosis
    subungueal distal y lateral es la forma clínica más frecuente, como también ocurre en adultos. Debido a su
    escasa frecuencia en la infancia, la sospecha clínica
    debe ser confirmada por visión directa, estudio histológico
    o cultivo del hongo, antes de iniciar el tratamiento.
    Con frecuencia los pacientes tienen tinea pedis concomitante
    y algún miembro familiar afectado de tinea
    pedis u onicomicosis, por lo que es importante una exploración correcta para diagnosticar otras micosis asociadas y tratar a familiares afectados para evitar recidivas.
    El tratamiento tópico de la onicomicosis suele
    resultar ineficaz, por lo que es necesario la terapia sistémica.
    En la última década han aparecido antifúngicos
    nuevos como itraconazol, terbinafina y fluconazol, con
    los que se están obteniendo buenos resultados en el tratamiento
    de la tinea capitis y la onicomicosis en niños,
    con buena tolerancia y escasos efectos secundarios.
    Aunque aún no está establecido su uso en el tratamiento
    de la onicomicosis en niños, a la vista de los resultados
    que se están obteniendo es de esperar que constituyan
    en poco tiempo una alternativa eficaz a la griseofulvina,
    hasta ahora el antimicótico fundamental para el tratamiento
    sistémico de las micosis en la infancia.
    Itraconazol Terapia pulsátil Onicomicosis manos:
    (cápsulas) 5 mg/kg/día, 2 pulsos
    1 semana al mes Onicomicosis pies:
    < 20 kg: 50 mg/48 h 3 pulsos
    20-40 kg: 100 mg/24 h
    40-50 kg: 200 mg/24 h
    > 50 kg: 200 mg/12 h
    Itroconazol Terapia pulsátil Onicomicosis manos:
    (solución oral) 3 mg/kg/día, 2 pulsos
    1 semana al mes Onicomicosis pies:
    3 pulsos
    Terbinafina Terapia continua Onicomicosis manos:
    < 20 kg: 62,5 mg/día 6 semanas
    20-40 kg: 125 mg/día Onicomicosis pies:
    > 40: 250 mg/día 12 semanas
    Fluconazol Terapia pulsátil Onicomicosis manos:
    3-6 mg/día, 12-16- semanas
    1 día por semana Onicomicosis pies:
    18-26 semanas
    Comentar que la afectacion de una sola uña es la forma mas habitual de aparicion de la onicomicosis de los pies, sin que se afecten las otras uñas.
    Uñas verdes pueden ser producidas por :
    pseudomona aeruginosa, emfermedades ampollares y hematomas... aunque yo no creo que este sea el caso.
    me inclino por una onicomicosis

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  8. Puede ser una onicolísis por dermatofitos sobreinfectada por pseudomonas aunque el color no es el verde franco. Un raspado con cultivo cae para ver por donde van los tiros.
    Que aguante sin pintarse las uñas para valorar la evolución y si afecta a otras uñas.
    Desbridamiento y aplicación de acético

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  9. Además de todo lo que habéis dicho, creo que es importante que se corte las uñas rectas

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  10. 1- Cultivo de uña. Como su medico le ha aplicado una crema, deberemos esperar 15 días antes de tomar un cultivo, el cultivo debe contener una muestra abundante de la uña afecta hasta el lecho, si se puede se debe recoger una muestra de detritus de la zona inferior de la lamina, tratándose del pie yo recogería también con escobillón muestra del 4º espacio interdigital aun en ausencia de lesiones. Por supuesto no sabré si realmente son “hongos” hasta que no reciba el resultado del cultivo.
    2- Nunca hacer un tratamiento “empírico”. Pongámonos en que el cultivo identifica un Dermatofito o una levadura, vale entonces tendremos en cuenta el nivel de afectación, y el tiempo transcurrido. Han pasado 4 meses, afecta solo a una uña, afecta menos de 2/3 de la lamina: vale entonces podemos empezar un tratamiento tópico y revaluar en 6 meses, si no hay curación, pasaremos a un tratamiento oral .
    3- Debe evitar el contacto con agua.
    4- Si aplicamos tratamiento tópico no debe pintarse las uñas, interferencia con el TTo
    Manuel Batalla

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  11. Hola, en este caso, a simple vista parece ser una Tinea unguiüm (Onicomicosis).
    En este caso paciente femenina joven(16años), sin antecedentes de importancia, y que únicamente nos detalla en la anamnesis, que lleva 4meses con la patología en el 1er. dedo del pie derecho, visitada ya por su MAP sin mejoría alguna hasta el momento, y que practica deporte acuático(natación); Nos puede orientar hacia una tiña de las uñas, que es una infección superficial en las uñas de manos o pies causadas frecuentemente por hongos dermatofitos: de los géneros Trichophyton y Microsporum.
    Se observa en la foto expuesta que el reborde ungueal interno del 1er. dedo se encuentra mal delineado, que también nos puede orientar a que probablemente un traumatismo (debido a mal corte de la uña), nos puede propiciar inflamación del surco ungueal y por lo tanto puede corresponder a la infección de las partes blandas en torno a la uña, el pulpejo, celular de las falanges, vayan o no complicadas (tendosinovitis o osteitis de las falanges).Por lo tanto aquí ya tenemos 2 factores que propicien un estado infeccioso del surco ungueal y de la uña en sí.

    Las Onicomicosis son infecciones de las uñas producidas por tres tipos de hongos: dermatofitos, levaduras y mohos no dermatofitos. El diagnóstico microbiológico es esencial para su tratamiento, ya que este varía en función del agente etiológico y el tipo de lesión ungueal. En las onicomicosis causadas por dermatofitos, las más frecuentes y que generalmente afectan a las uñas de los pies, no suele ser suficiente el tratamiento tópico, requiriendo la mayoría de las ocasiones tratamiento oral prolongado. La combinación de terbinafina oral y amorolfina en laca es el esquema terapéutico de elección. En la mayoría de las onicomicosis por levaduras, que afectan sobre todo a las uñas de las manos, las lacas de amorolfina o ciclopiroxolamina son suficientes para la curación. La onicomicosis causada por mohos no dermatofitos es infrecuente y, para evitar confusiones con contaminantes ocasionales, el diagnóstico siempre debe confirmarse con dos o más cultivos positivos.
    Dentro del Dx. De “Panadizos”, existe una variedad enorme de lesiones, sea por su ubicación, profundidad, compromiso mayor o menor de las partes blandas (celulitis), tendones y sus vainas (tendo-sinovitis) del esqueleto (osteomielitis) o de sus articulaciones (artritis). Todas ellas tienen un pronóstico y un tratamiento diferentes. el que nos interesa:
    Panadizo peri-ungueal: el compromiso infeccioso se instala en parte o todo el contorno del surco-ungueal.
    Se manifiesta en un principio como una pequeña zona en el surco peri-ungueal, con signos inflamatorios muy evidentes: piel y celular rojos, muy doloroso y edema. Si el proceso progresa, aparece una pequeña zona purulenta en el fondo del surco que rápidamente se extiende, generalmente, hacia proximal y el proceso compromete la raíz de la uña. El dolor se hace intenso, toda la falange distal está aumentada de volumen y hay secreción purulenta bajo la uña, que aparece desprendida de su lecho.Es una de las formas más frecuentes de estos panadizos, y su causa está en la manipulación con instrumentos sépticos de los llamados «padastros», por manicuras o por el propio paciente.

    Volviendo al caso de la joven Celia: lo primero sería enfocar el Diagnóstico con los antecedentes y lo encontrado en la exploración, tomar frotis si existe supuración y cultivo microbiológico de la uña. Y definitivamente, no pintar la uña. Iniciar tratamiento hasta obtener 1er resultado de cultivo y si es positivo para hongos iniciar con antifúngicos orales (combinación de terbinafina oral y amorolfina en laca es el esquema terapéutico de elección).Realizaría control analítico de perfil hepatico. Dar algún tipo de AINES(si precisa por dolor); y volver a citar para valorar resultados de microbiología. Recomendar uso de calzado cómodo; No realizar actividades acuáticas por tiempo indefinido y mantener seca zona afectada.

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  12. Incluso siendo repetitiva, doy mi opinión: me parece una onicomicosis, pero dado que el tratamiento que elegiría sería sistémico, prefiero hacer un frotis y cultivo de la uñs. Si el frotis es positivo, me atrevería a pautar Itraconazol mientras espero el resultado del cultivo, probablemente en pulsos mejor que en tratamiento continuado. El tto tópico no está indicado por su bajísima tasa de curación.
    Como recomendaciones adicionales, recortar la uña, higiene, evitar humedad etc.
    El esmalte de uñas, pues no lo sé, pero ante la duda, que no se las pinte...

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