miércoles, 18 de noviembre de 2015

Enfermedad ampollosa crónica de la infancia

La enfermedad crónica ampollosa de la infancia (ECAI), antes conocida como dermatosis IgA lineal de la infancia es una enfermedad rara pero a tener en cuenta en niños pequeños con lesiones compatibles (no todo son impétigos).
En Reino Unido se estima una incidencia anual de esta entidad de 1 por cada 500.000 niños. Descrita en todo el mundo, su incidencia varía según el país, siendo más frecuente en países desarrollados, en población negra de Sudáfrica y en India.

Su etiología no está del todo clara, pero se cree que es de origen autoinmune, en base a las características inmunopatológicas y a los estudios sobre el HLA. Se han descrito varios factores precipitantes o prodrómicos hasta en el 38% de los casos, como infecciones del tracto respiratorio superior, infecciones urinarias, brucelosis, gastroenteritis o tétanos, o ingesta previa de fármacos antiinflamatorios o de algunas vacunas, como la de la varicela. Bien es cierto que la mayor parte de estos supuestos “desencadenantes” son altamente prevalentes en este grupo de edad, con lo que la relación causa-efecto no ha podido establecerse. En base a su posible origen se ha intentado relacionarla sin éxito con otras enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso, anemia hemolítica, vitíligo, etc.), y se especula con la posibilidad de que alguna de estas patologías pudiera aparecer más tarde en la vida adulta, como sucede en la IgA lineal del adulto en algunos casos.

A las 6 semanas de iniciar tratamiento con dapsona

Pero si os tenéis que quedar con algo, hacedlo con la presentación clínica, que es tan característica que se reconoce como entidad mucho antes de la aparición de la técnica de inmunofluorescencia. La presentación clásica es en un niño (o niña) preescolar con ampollas tensas, algunas sobre placas urticariformes o sobre piel normal, que empieza de manera brusca y que puede acompañarse de síntomas sistémicos, como fiebre y anorexia, aunque en otros pacientes el inicio es más insidioso. Las lesiones son a menudo policíclicas o anulares con vesiculación y ampollas en los bordes, signo que se conoce de manera romántica como “collar de perlas”. Las vesículas son al principio pequeñas de 1-3mm y tensas, aunque pueden verse grandes ampollas, a veces hemorrágicas. También se observan costras y, cuando las lesiones se resuelven, es habitual que lo hagan dejando hipopigmentación residual y, a veces, quistes de millia. Afectan de manera característica la zona perineal, nalgas, tronco y extremidades. La afectación facial, en especial de la zona perioral, es muy común. En realidad, cualquier localización se puede afectar. La severidad de la enfermedad es muy variable, desde unas pocas lesiones (que suponen todo un reto diagnóstico), hasta afectaciones extensas que conllevan el ingreso del paciente.
La afectación de las mucosas es mucho más frecuente de lo que se cree (según algunos autores en más del 90%). Sobre todo oral, pero también ocular y nasal, en forma de erosiones que pueden ser molestas. Series más recientes describen afectación ocular en el 65% con posibilidad de lesiones cicatriciales (que en el caso de la mucosa ocular pueden conllevar serias complicaciones).
El inicio de la enfermedad se presenta a una edad media de 3,25 años, con un rango de 1-11 años, pero es excepcional que empiecen más tarde de los 5 años. Pueden afectarse tanto niños como niñas.
Afortunadamente la enfermedad suele remitir (incluso de manera espontánea) en un 65% de los casos. La media de duración de la misma se estima en 3,5-4,5 años más o menos, pero también existen casos descritos de persistencia en la vida adulta. Es posible que algunos casos muy transitorios no hayan sido nunca diagnosticados, dado que es fácil que casos más leves se confundan con otras enfermedades y no lleguen a consultar a un dermatólogo. ¿Y qué pasa si una niña con ECAI no se cura y, años más tarde, se queda embarazada? De 12 casos estudiados, algunos mejoraron, otros empeoraron y sólo un bebé nació con una ampolla solitaria que se resolvió sin tratamiento.

Imagen tomada a las 6 semanas de tratamiento. Hipopigmentación residual

Respecto al diagnóstico diferencial, en presencia de lesiones ampollosas, deben descartarse otras entidades, como el penfigoide ampolloso y la dermatitis herpetiforme. El impétigo ampolloso y el herpes simple son otros de los diagnósticos que se podrían barajar inicialmente, aunque la evolución permitiría descartarlos (además de que los cultivos serían negativos, claro).

Al final es el examen histológico el que nos va a dar el diagnóstico de certeza. Para ello tan importante es que realicemos una biopsia de piel afecta en condiciones normales, como un estudio de inmunofluorescencia directa de la piel sana perilesional.
La biopsia convencional de una lesión ampollosa nos mostrará una ampolla subepidérmica, sin acantosis y con un infiltrado inflamatorio en dermis con abundantes neutrófilos y algún eosinófilo. Pero todo esto también puede verse en el penfigoide y en la dermatitis herpetiforme, así que vamos a la inmunofluorescencia directa (IFD), que debería mostrar una banda lineal de IgA a lo largo de la membrana basal y que es la que permite el diagnóstico. En algunos pacientes además pueden observarse depósitos de C3 y de IgM. El lío aparece cuando además de IgA se observan también depósitos de IgG (en este caso se etiquetaría de ECAI o de penfigoide según predominen unos u otros, pero eso es “pa nota”).
¿Y la inmunofluorescencia indirecta? Pues hasta en el 80% de los niños afectos se puede detectar anticuerpos IgA circulantes (aunque no es necesario para el diagnóstico).

Un año después de iniciar el tratamiento

Vale, lo hemos sospechado, lo hemos diagnosticado (mediante biopsia), ¿y qué hay del tratamiento? La mala noticia es que no existe un tratamiento “radical” ni “definitivo” para esta enfermedad. La buena, que sí existen terapias que son capaces de controlarla de manera satisfactoria en la mayor parte de los casos. Como siempre, y en especial en niños, valorando el perfil beneficio-riesgo, teniendo en cuenta que aquellos casos más leves probablemente no van a precisar de ningún tratamiento sistémico. Por si alguien se lo preguntaba, la dieta exenta de gluten no tiene ninguna indicación (una vez se ha excluido una dermatitis herpetiforme). La dapsona es el tratamiento de elección, con una eficacia del 42% cuando se utiliza en monoterapia. Se empieza por 1 mg/kg/d y puede incrementarse gradualmente en función de la eficacia y de la tolerancia, teniendo mucho ojo de su potencial anemizante por la posibilidad de hemólisis, así como de metahemoglobinemia. Estos y otros efectos adversos (neutropenia, neuropatía motora, hepatitis) hace que tengamos que ser cautelosos sobre todo en aquellos pacientes con déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. La sulfametoxipiridazina es más difícil de conseguir y se plantea como tratamiento de segunda línea. Los corticoides sistémicos, aunque pueden ser eficaces, no se contemplan de entrada. Otros fármacos que pueden tener su indicación, solos o en combinación, son la azatioprina, ciclosporina y colchicina.
Una vez la enfermedad se ha controlado, siempre se intenta disminuir la dosis hasta encontrar la dosis mínima eficaz y al cabo de un tiempo se intenta retirar gradualmente. Lo más habitual es tener que mantener el tratamiento durante una media de casi 3 años.

A Tatiana (después de confirmar el diagnóstico mediante biopsia y siendo el cultivo negativo) le iniciamos tratamiento con dapsona 1 mg/kg. De momento lleva un año de tratamiento con esta dosis y sin alteraciones analíticas ni otros efectos secundarios. Le sale alguna pequeña lesión, pero de manera muy aislada, así que de momento mantenemos el tratamiento.

Nota: para escribir este post me he ido a los clásicos, al Harper de Dermatología Pediátrica. Siempre se aprende.

Hoy nos vamos a Asturias, a asomarnos al Cantábrico en 4K.

ASTURIAS | CANTABRICO GH4 4K from Emilio Gil on Vimeo.

No hay comentarios:

Publicar un comentario en la entrada

Éste es un blog dirigido a profesionales sanitarios y personas interesadas en la Dermatología. En ningún caso se atenderán consultas particulares (ver apartado de normas del blog).