sábado, 19 de abril de 2014

A la niña le salen cosas rojas en la piel

Es viernes y son casi las 2. A punto de terminar la consulta, pensando ya en el fin de semana que tenemos por delante. Despido al último paciente de la mañana, dispuesta a contestar todos los mails pendientes y hacer algunos informes, cuando suena el teléfono. Es la pediatra de guardia, que nos pide si podemos ver a una niña que tiene una erupción bastante desconcertante. No tiene  fiebre ni ninguna otra sintomatología, y hace más de 10 días que le ha comenzado, pero la curiosidad nos puede y la hacemos subir.


Se llama María del Mar, y tiene 10 años y ninguna alergia ni enfermedad de interés. La trae su padre algo preocupado porque, aunque la niña se encuentra perfectamente (le pica un poco, pero no demasiado), la erupción está progresando con rapidez en esta última semana. Al principio no se preocuparon, le salió una mancha en la espalda, o quizás una de las del cuello, pero a los pocos días se ha llenado de estas lesiones, en el cuello, tronco y en la parte más proximal de los brazos. Las palmas y plantas se encuentran respetadas, no tiene nada en la mucosa oral y las uñas también son normales. Indagando un poco más el padre nos cuenta que hace unas 3 semanas estuvo algo acatarrada, pero el cuadro se resolvió sin necesidad de antibióticos ni otra medicación.



Mª del Mar tiene dos hermanas pequeñas y un gatito (ya sabéis, la abuela de la niña está convencida de que el gato tiene algo que ver y empieza a mirar al bicho con malos ojos). Ningún otro miembro de la familia tiene lesiones parecidas, así que ahora nos toca a nosotros decir alguna cosa. ¿Tenéis el diagnóstico claro? ¿Para casa o la ingresamos? ¿Pedimos pruebas? ¿Analíticas? ¿Epicutáneas? ¿Hay que profundizar más en la historia clínica?

Estamos en plena Semana Santa, pero sé que empezarán a llover comentarios, así que vamos allá. El miércoles resolveremos el misterio (o en este link).

Hoy nos vamos algo más lejos, a Sydney. Espero que os guste el vídeo.


Tiny Sydney from Filippo Rivetti on Vimeo.

17 comentarios:

  1. Como siempre dejemos al gato tranquilo, y esta distribución en árbol de Navidad( que paradoja estando en Semana Santa), con unas lesiones de aspecto psoriasiforme, pero con alguna de ellas mas grande, posiblemente inical (o sugestiva de placa madre o heráldica), el cuadro vírico previo,…..posiblemente estemos ante una pitiriasis rosada de Gibert. Nada, lo dicho, para casa con antihistamínicos a demanda y, a lo sumo, hay quien ensaya alguna crema corticoidea de baja potencia si lesiones importantes,…pero tenemos para días(aprox 6-8 sem o mas).Posible implicacion con algún herpesvirus(ahora no recuerdo el numero). Feliz final de vacaciones, o feliz guardia a los que estéis currando.

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  2. PITIRIASIS ROSADA DE GILBERT

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  3. ..y en el diferencial q alguna de las lesiones costrosas, no incluyera alguna zona de necrosis, q nos remitiera al PLEVA- Mucha Haberman.

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  4. Pitiriasi rosada de Gibert. Opino como Jaume Querol Riu.

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  5. Jo tambe penso en la pitiariasis rosada de gibert...placa heraldiga, l esquena, Als pares els horroritzara el nom...l

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  6. probable Pitiriasis rosada de Gibert, en dorso se aprecia la probable placa heraldo incial

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  7. Pues si , aqui estamos de guardia, aunque con el dia lluvioso que hace , los visitantes del Aran estan ya de vuelta a casa
    Las lesiones tipicas, la placa heraldica , una chica, sin otra sintomatologia : una Pitiriasis rosada de Gibert. Esta vez Rosa nos lo puso bastante facil
    Los VH que parece que pueden estar implicados son el 6 y el 7.
    Una curiosidad en referencia a la distribucion de las lesiones en la raza negra: la distribucion es mas en extremidades superiores e inferiores, o sea mas centrifugas que centripetas en arbol de Navidad.
    Rosa , Por que?

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    1. Gracias Imma por tu especificación de los virus. Rosa ya dijo que empezarían a llover comentarios,….comentarios y algo más. Verdadero dia lluvioso y desapacible tanto en Aran como en la vall Fosca, pero para casa hasta ultima hora nada, que también tienen su encanto estos días. Salutacions !.

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  8. Estoy con la mayoría de nuevo:

    La dudosa lesión inicial aislada (pero poco tiempo para la habitual), la edad, la distribución de las lesiones (en árbol de Navidad, parte alta del tronco y raiz de EESS), todo ello van a favor de una ROSADA, pero el antecedente de la posible amigdalitis/faringitis/infec. vias altas puede ser común con una "simple" PSORIASIS EN GOTAS...

    De todos modos para mí en las fotos de hoy, el close-up no es demasiado helfpul, el árbol no te deja ver el bosque..., y el DX de PITIRIASIS LIQUENOIDE no es tampoco descabellado.

    Salu2 y Felices Pascuas

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  9. Buenas tardes, este es un comentario de una veterinaria aficionada a la dermatología. ¿Simplemente por el aspecto clínico (distribución de las lesiones..) se puede descartar una dermatófitosis?

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  10. Tarde pero allá va:
    Opino que podría ser una Pitiriasis rosada (esa lesión de mayor antigüedad y de ese aspecto bien podría ser el medallón heráldico típico de la lesión), pero no hay que descartar que pueda ser una Psoriasis gutatta, por lo que no estaría mal un raspado metódico. Si me tengo que mojar diría la primera.
    Buenas noches, y espero que hayáis tenido todos una buena Semana Santa.

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  11. Parece que existe unanimidad en la presunción de Pitiriasis Rosada.
    Solo recordar que la pitiriasis rosada de Gibert no es rara en pediatría. La mayoría de los casos de PR ocurren entre los 10 y 35 años de edad con un pico alrededor de 20 a 24 años de edad. Una serie encontró a un 45 % de los casos en el grupo de edad 0-19 años, 14 % de los niños involucrados eran menores de 10 años de edad y sólo el 4 % de los niños estaban por debajo de 4 años. Menos de 20 casos han sido reportados en niños menores de 2 años de edad con los dos más jóvenes descritos de 3 y 4 meses. Discreto predominio femenino.
    La forma habitual de pitiriasis rosada, bajo el patrón de una placa madre y después la erupción típica, da por lo general las claves diagnosticas esenciales, haciendo innecesaria la biopsia. Podemos tener mas problemas cuando solo consultan por la placa heraldo, sin el resto de la erupción, y dado que al principio estas lesiones son mas atípicas, puede ser necesario KOH y cultivos, pues es muy difícil diferenciarlo de una tiña corporis. A considerar que en el 50-80% de los casos, la placa heráldica suele ser el único hallazgo en las primeras etapas de la enfermedad, y por lo general precede a la aparición de la erupción generalizada en un período que oscila de varios días, de 5 a 15 dias (la presentación habitual), hasta 3 meses, pero en un pequeño porcentaje de casos, su aparición coincide con la aparición de la erupción generalizada. Cualquier parte del cuerpo puede estar involucrada, en el 5% de los casos se desarrolla más de una placa heráldica. Suele comenzar ésta como una mácula o pápula eritematosa anodina y lisa, que se expande a lo largo de 1-2 semanas para formar un parche o placa de forma ovalada. El aclaramiento central puede acompañar la expansión, dando lugar a una lesión anular. La descamación se produce con el tiempo , creando escamas superficiales en la periferia con el borde libre dirigido hacia el centro de la lesión. Esto se conoce como un " collarete de escamas", que es característico de la pitiriasis rosada. La erupción generalizada evoluciona de forma bilateral y simétrica a lo largo de 1-3 semanas en el tronco, el cuello, la cara y las extremidades proximales y consiste en pápulas eritematosas en forma de óvalo que se agrandan hasta un tamaño máximo de 5 a 30 mm. Las lesiones son inicialmente suave pero rápidamente desarrollar el collarete característico de escamas en la superficie, y sobre todo en la piel negra pueden existir marcada formación de pápulas. En el tronco, mas evidente en espalda, el eje mayor de las pápulas corre paralelo a las costillas, dando lugar a un patrón muy característico en árbol de Navidad o abeto (*). La erupción pruriginosa es a menudo en las primeras etapas. La resolución siempre se produce durante un período de 6-12 semanas y puede estar asociada con hipopigmentación o hiperpigmentación postinflamatoria.

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  12. 2,-Se han comunicado una serie de variantes clínicas. la erupción puede tener vesiculas , pustulas, ser purpúrica , o lesiones tipo eritema multiforme like con, o en lugar de, las pápulas típicas , de tipo targetoide, y hasta una rara eritrodermia exfoliativa generalizada. La cara y las extremidades pueden ser las únicas áreas de localización con preservación del tronco (pitiriasis rosada inversa), las lesiones pueden localizarse en las axilas y la ingle como grandes placas (pityriasis circinata et marginata de Vidal ) y también pueden localizarse solo en un área o lado del cuerpo. Se ha descrito pitiriasis rosada localizada, asociada a liquen estriado, como forma de mosaicismo(Verma, 2012). En pacientes de raza negra, una distribución inversa con lesiones faciales y acrales se llama pitiriasis rosada atípica. Las lesiones orales pueden ocurrir durante el curso de la pitiriasis rosada, parecen ser más comunes en los niños y pacientes de raza negra. Tambien descrita variante palmo plantar. Puede haber una enfermedad prodrómica viral o una historia de una infección del tracto respiratorio superior en algunos casos, así como la agrupación de casos dentro de las familias e instituciones (la resolución espontánea se produce en todos los pacientes con una incidencia muy baja de recurrencia , < 3 %), todo ello a favor de un origen viral; incluso hay quien va más lejos y llega a considerar, al igual que sucedia en el síndrome de Gianotti - Crosti, que la pitiriasis rosada puede ser un patrón de reacción causada por una variedad de virus. Lo que si es cierto es que hay casos de pitiriasis rosada- like secundarios a la ingesta de fármacos o incluso tras inmunizaciones y es lo primero a considerar en el DIFERENCIAL de la erupción generalizada de la pitiriasis rosada. Se ha descrito por ejemplo con : captopril, vacuna virus hepatitis B, imatinib, bismuto, oro, ketotifeno, vacuna BCG para tto neo vesical, omeprazol, isotretinoina, rituximab, penicilamina, “arsenicales”, vacuna neumococica en sdme nefrotico, terbinafina, peginterferon-α-2a, infliximab , lamotrigina,……Y para completar el diferencial la erupción generalizada de la pitiriasis rosada tiene que ser distinguida de la psoriasis guttata , pitiriasis liquenoide( ya comentadas), y la sífilis secundaria . Psoriasis y pitiriasis liquenoide no exhiben un collarete de escamas o placa heráldica , y ambos pueden persistin indefinidamente sin tratamiento. La presencia de psoriasis en otros lugares y los brotes recurrentes de lesiones con pitiriasis liquenoide son rasgos distintivos adicionales. La sífilis secundaria es una consideración de rutina en los adolescentes sexualmente activos y los niños con síntomas y / o signos,o sospecha, de posible abuso sexual. Fácilmente se excluye con serología. Si un paciente tiene una pitiriasis rosada – like en forma de erupción persistente se considera necesario determinacion de HIV.

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  13. 3.-El TRATAMIENTO sólo es necesario para los pacientes que sufren prurito significativo y / o deterioro cosmético . Las opciones de tratamiento incluyen, la fototerapia UVB , los antihistamínicos, los esteroides tópicos, esteroides orales y quizás eritromicina oral. La elección del tratamiento será determinada por la edad del paciente , la disponibilidad de la fototerapia , y la decisión de paciente / familia . En la mayoría de los casos, los síntomas cutáneos se resuelven en 6-12 semanas , incluso si no se trata. Dosis eritrógenas diarias de fototerapia UVB durante 5-10 días pueden mejorar significativamente la erupción con una reducción variable en el grado de prurito. Con la eritromicina, a lo largo de tratamiento oral durante 15 dias, existen estudios con resultados diferentes en cuanto a eficacia, y un trabajo reciente con azitromicina no parece evidenciar respuesta, desaconsejando los macrolidos. Con el aciclovir, que también se había ensayado, aun son menos alentadores los resultados. Y también testado el famciclovir con loratadina,… Veremos que nos dice Rosa de nuevo en el tratamiento si finalmente se trata de esta entidad , a la que antes de Gibert, ya en 1798, Robert Willan describió y la denomino “roseola annulata”..Saludos
    ((Ultimamenter algunos trabajos vienen intentando definir la aplicabilidad de unos criterios diagnosticos propuestos para la PR (Vijay Zawar).(*)Ademas interesante revisar el trabajo SKIN DISEASES FOLLOWING A CHRISTMAS TREE PATTERN. En Clin Dermatol. 2011 Mar-Apr;29(2):189-94..Wollenberg A1, Eames T. …tres grandes patrones de líneas cubren el cuerpo humano- los dermatomas o zonas de Head, las líneas nevoides de Blaschko , y las líneas de tensión de la piel relajada , o líneas de Langer . Zonas Head representan áreas de la piel inervadas del mismo segmento neuronal sensorial o nervio zona espinal. Líneas Blaschko son fronteras de la aberración epidérmica causadas por mosaicismo genético que ocurre en las primeras etapas de la embriogénesis . Las líneas de Langer muestran la dirección de la de tensión natural debajo de la piel , y su manifestación toracodorsal es el patrón de árbol de Navidad. En este artículo revisan los aspectos clínicos de la pitiriasis rosada, la micosis fungoide, el secundarismo luetico, el sarcoma de Kaposi exantemático, la psoriasis exantemática, el síndrome de Leser - Trelat, y otras enfermedades cutáneas primarias con un patrón de árbol de Navidad. Enfermedades de la piel secundarias, como el herpes zoster o la histiocitosis de células indeterminadas, pueden seguir este patrón si están vinculados a una enfermedad de la piel primaria- por la respuesta isotópica de Wolf- )).

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  14. Estoy a favor de la Pitiriasis rosada de Gilbert, paciente joven que tras cuadro catarral presenta lesión inicial (que podría ser la placa heráldica) seguida de diseminación de rápida evolución, distribución en aparente "árbol de navidad", sin síntomas sistémicos acompañantes, a ver que nos dice Rosa!
    Saludos!

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  15. tengo lo mismo, hoy el dermatólogo me lo confirmo, pase por tres doctores antes y me habían dado otro diagnóstico, la verdad saber que tengo esto me tranquiliza un poco, solo seré paciente y espero que pasen luego esos tres meses que me dijeron que duraba, aunque me gustaría que se descubra su verdadera causa, muchas gracias por la info =)

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  16. No suele afectar los genitales, aunque es posible.

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