sábado, 3 de noviembre de 2012

Un lunar... diferente

Marta tiene 45 años, y aparte de una intervención quirúrgica por un túnel carpiano de la mano derecha hace ya dos años, no tiene ningún otro antecedente clínico relevante. Tiene la piel clara (un fototipo II), pero nunca la habían derivado al dermatólogo hasta hoy, y en su familia no recuerda que haya habido ningún caso de melanoma.



Hoy la tenemos delante de nosotros porque le ha aparecido una lesión en la cara dorsal del muslo derecho. No es muy grande (7mm) pero a veces le pica. Cuando le preguntamos no está segura de cuándo apareció. Más de un año seguro, nos dice, pero tiene muchas otras “manchas” y “puntitos rojos” y no recuerda si en esa localización tenía previamente alguna lesión que haya podido cambiar. Su médico nos la remite con carácter preferente por sospecha de lesión maligna.

La imagen clínica es la que vemos en la foto, y también os adjunto lo que vemos en la dermatoscopia (viva la luz polarizada!).



De manera que ante esa lesión, ¿qué les decimos a Marta y a su médico?
  • ¿Se lo extirpamos y hacemos una biopsia, a ver qué nos dice el patólogo?
  • ¿Le decimos que no tiene importancia y que puede estar tranquila?
  • ¿Le decimos que no pasa nada pero si le molesta se lo quitamos?
  • ¿Tenemos que ahondar más en la historia clínica? ¿y si vemos que tiene otras lesiones parecidas?
Pues ésas son las preguntas que nos plantea el caso de hoy. Intentaremos contestarlas el miércoles o si no en este link. Mientras, no está de más repasar los criterios ABCDE del melanoma en esta entrada del blog de Docencia Calviá en la que tuve el placer de participar el mes pasado.

11 comentarios:

  1. Extirpación de la leión con un margen de tejido sano y an´´alisis de la pieza.Yo me inclino por el melanoma.

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  2. Estimada Rosa ...gracias por otro caso ... a pesar de ser una paciente de riesgo por su fototipo claro, me inclino más bien por un angioqueratoma con algunos sectores trombosados ...... la dermoscopía es clave .... sin embargo, me hubiese gustado ver la dermoscopía sin compresión de la lesión para poder apreciar mejor las lagunas vasculares ....... sólo lo extirparía en caso de molestias de parte de la paciente, más aún si tiene lesiones similares en el resto del cuerpo...
    saludos
    Justo

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  3. PAPULA HIPERCROMICA NO ASIMETRICA DE BORDES REGULARES NO GEOGRAFICOS CON UN HALO ROJIZO EVIDENTE A SIMPLE VISTA CON UN DIAMETRO A TENER EN CUENTA Y CON MULTIPLES Y MINIMAS DILATACIONES VASCULARES ALREDEDOR. SI BIEN IMPRESIONA MAS DE LESION NO MELANOCITICA Y PROBABLEMENTE VASCULAR - SERIA DERIVABLE A DERMATOLOGIA PARA SU CORRECTA CATEGORIZACION DERMATOSCOPICA DE LA QUE NO SIENDO EXPERTO VISTA LA IMAGEN ME CONTINUA PARECIENDO UNA LESION VASCULAR ¿? CUYO NOMBRE EXACTO PODRIA SER ANGIOQUERATOMA (??(

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  4. Yo no sé interpretar la imagen dermatoscópica, así que viendo sólo la lesión a simple vista yo plantearía diagnóstico diferencial entre carcinoma basocelular (pigmentado) y ca. de células de Merkel (esto último es una tirada de moto...).
    Recomendaría extirpación de la lesión y estudio por el patólogo.

    Un saludo Rosa!!

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  5. Sin poder decidirmi por melanoma, creo que lo importante de este caso es la necesidad de derivación para diagnóstico. ahora que tanta polémica ha suscitado el documental 6 minutos entre AP y AH, este es un buen ejemplo de colaboración

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  6. me inclino por angioqueratoma, diagnostico diferencialiagnóstico diferencial
    Complejo relacionado con el SIDA .
    Sarcoma de Kaposi ,Melanoma acrolentiginoso (ALM) )Melanoma superficial diseminante (SSM)Melanoma nodular (NM) Skin Metastases of Melanoma / Skin Tumours Nevus araneus o araña vascular queratosis seborreica Hemangioma Angioma serpiginosum Linfangioma quístico circunscrito Angiokeratoma acroasphycticum digitorum Angioqueratoma de escroto y vulva Linfangioma Angioqueratoma corporis difuso de Fabry

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  7. Sin tu ayuda nuestro primer video...http://www.youtube.com/watch?v=IkURZVLp3YM

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    1. Fue un verdadero placer... gracias a vosotros.

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  8. Se trata de una lesion papulo- nodular redondeada,violacea,bien definida,superior a 6 mm ,con un halo eritematoso perilesional evidente,en la que destacan,mayoritariamente en su parte periferica , unas estructuras,3-4,redondeadas,mas oscuras,casi negras,asi como alguna area mas blanquecina(o simplemente un reflejo?)y en la piel sana adyacente ,varios elementos puntuales eritematosos ,semejantes a telangiectasias, y algunos mas oscuros , que recuerdan pequeños nevus,y que ya nos explican,ambos, abundan por el cuerpo.Revisando la lesion principal ,tendriamos que considerar varios posibilidades en el diferencial,primordialmente :nevus melanocitico atipico-melanoma maligno,nevus de Spitz ,variante pigmentada del carcinoma de celulas basales(menos frec que el no pigmentado) asi como lesiones “vasculares” como el granuloma piogenico,hemangioma,angioma cherry,angioqueratoma o incluso el sarcoma de Kaposi,y,mas excepcional el dermatofibroma o el linfangioma.La exploracion dermatoscopica parece concretarse atendiendo a los diferentes patrones ,a una lesion no melanocitica(revisar el ABCD,7- point,Menzik,CASH,..)con algunas lagunas negras,algunas de rojas ,e incluso alguna estructura similar al velo blanquecino.No tengo claro si costras hemorragicas(areas de sangrado) pero si eritema periferico,lo que a priori configuraria un patron tipo 2 de los descritos para el angioqueratoma(o un 3 si sangrado) ,con alta sens.y especif.,y que son patrones no descritos ni en el melanoma maligno ni en el carcinoma de cels.basales (revisar el excel trabajo de Zeballos en Arch.Derm),lo cual responde a la pregunta de si precisa una exeresis inmediata,quedando esta a la eleccion del paciente o a la presencia de molestias.Y en cuanto a si tiene mas lesiones parecidas,si estas fueran las pequeñas y rojizas no seria raro plantear una telangiectasia hereditaria familiar(RenduOslerWeber),revisar labios,cavidad oral,antecedentes de hemorragia digestiva,o la mas temible fistula AV pulmonar.Por otro lado multiples nevus pensar en la asociación a un FAMMM(familial atypical multiple mola melanoma syndrome),-en el que lo temible seria el melanoma intraocular-.,pero parece que no existen antec. familiares de melanoma,y ademas la lesion principal la orientamos como un posible angioqueratoma del que si hay mas lesiones,tenemos que considerar el angioqueratoma de Fordyce(o escroto-vulvar)y sobre todo el angioqueratoma corporal difuso o enfermedad de Fabry (deficit de alfa –galactosidasaA,enfermedad de deposito lisosomal ,con disfuncion celular y patologia microvascular)y con un amplio espectro de fenotipos clinicos ,con distinta progresión clinica,de muy precoces a otras menos importantes(en mujeres generalmente )y de los que haciendo un repaso podrian ser a nivel neurologico(intolerancia al calor,acroparestesias,tinnitus,sordera,…hasta accidentes cerebro vasculares ),gastrointestinales,cutaneos(AQ multiples,hipohidrosis),ocular(opacidades corneales y cristalino,..),renales(proteinuria,..)y cardiacas(arritmias,insuf.mitral valvular,..).Tambien afectación respiratoria ,fatiga cronica,osteopenia….(Orphanet Journal of rare diseases 2010)

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  9. Estamos ante paciente femenina 45 años, foto tipo II, que refiere tener muchas machas y puntitos rojos, podrían tratarse de puntos rubís junto con nevos melanocíticos, siendo el segundo percusor de melanoma. Todo lo anterior planteado esta dentro de los factores predisponentes del melanoma. Analizando los criterios del abcde de esta patología encontramos: lesión simétrica,bordes irregulares definidos,al dermastoscopio se observa múltiples colores, diámetro superiora 6mm, y de evolución incierta; percatándonos que no todos los criterios se cumplen; siembra la duda por lo que plantearía para diagnóstico de certeza extirpación mas biopsia. Aunque previo a este procedimientos profundizaría en la historia clínica, completaría el examen físico buscando otras lesiones y buscado ganglios.

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  10. hola Rosa, yo tampoco sé interpretar la dermatoscopia, pero sin duda tras ver la primera imagen te hubiera remitido a la paciente, con lo de carácter preferente o no tendría muchas dudas ya que me parece una lesión demasiado regular para ser maligna, pero ante la duda.....,(esas muchas lesiones que tiene por el cuerpo podrían ser nevus melanocíticos) esperaría que la exéresis más biopsia diera el diagnóstico definitivo
    grasiiiis

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