miércoles, 21 de diciembre de 2011

El reto de la psoriasis palmo-plantar

No siempre es sencillo diferenciar un eccema crónico palmo-plantar de una psoriasis, o incluso de una queratodermia. En el caso de la psoriasis nos suele dar la pista el hallazgo de lesiones típicas en otras localizaciones, como las uñas o el cuero cabelludo. En ausencia de estas lesiones, un examen minucioso y una historia clínica detallada son fundamentales para llegar a un diagnóstico clínico correcto.


Imagen a los 2 meses de iniciar tratamiento sistémico
Lo cierto es que leyendo vuestros comentarios me replanteo si debería haber realizado una biopsia, aunque las lesiones bien delimitadas, la instauración en la edad adulta, los antecedentes familiares y la ausencia de vesiculación me hicieran considerar el diagnóstico de psoriasis como primera opción. Sí que os puedo decir que las biopsias de palmas y plantas para este tipo de procesos nos dejan en muchas ocasiones con las mismas dudas que teníamos antes, de modo que no realizo biopsias en las plantas de los pies por lesiones hiperqueratósicas demasiado a menudo.

Pero una vez tenemos un diagnóstico de presunción de psoriasis palmo-plantar, es cuando empieza el verdadero reto, ya que por las características fisiológicas de la piel acral, los tratamientos tópicos como única terapia suelen funcionar en contadas ocasiones. Tiene su lógica, habida cuenta que va a costar muchísimo que puedan penetrar una piel tan gruesa (por eso utilizamos corticoides tópicos tan potentes en esas localizaciones). De modo que, aunque tratamientos tópicos como queratolíticos (ácido salicílico), derivados de la vitamina D y corticoides son correctos, muchas veces no nos quedará más remedio que optar por un tratamiento sistémico.

En psoriasis solemos aplicar la denominada “regla de los 10” para valorar su severidad (o lo que es lo mismo, para justificar en un momento determinado la utilización de tratamientos sistémicos, no carentes de efectos adversos). Un PASI >10, BSA > 10 o DLQI >10 nos indican que estamos ante una psoriasis moderada o severa.

Pero, ¿qué quieren decir esas siglas?
  • El PASI (Psoriasis Area and Severity Index), definido en 1978 como un instrumento de medida de la intensidad de la enfermedad, se ha convertido (pese a sus limitaciones) en el estándar para medir la gravedad de la psoriasis. Valora el grado de eritema, induración y descamación de las lesiones en diferentes zonas del cuerpo y las relaciona con la superficie corporal afectada. La fórmula para calcular el PASI es compleja (existen plantillas que nos automatizan la tarea), y el valor resultante es un número comprendido entre 0 y 72 (en general, por muy grave que esté un paciente los valores suelen ser inferiores a 40). Asimismo, en psoriasis muy localizadas (pero que pueden ser muy invalidantes, como la psoriasis palmo plantar o cuando existe afectación facial), el índice es bajo y no representativo.
  • El BSA (Body Surface Area). Es la determinación de la gravedad de la psoriasis en función únicamente de la superficie corporal afectada. Nuevamente, nos arrojará valores bajos en pacientes como Concha.
  • El DLQI (Dermatology Life Quality Index) es una cuestionario de calidad de vida específico para dermatología, que incluye 10 preguntas con 4 posibles respuestas, para dar una puntuación de 0 a 30. Puntuaciones mayores de 10 nos indican que la patología tiene un impacto importante en la calidad de vida del paciente. En este link podéis acceder a las preguntas del DLQI.

Respecto al tratamiento sistémico de este tipo de psoriasis, uno de los fármacos con mejor perfil riesgo-beneficio es el acitretino. Sin embargo, es teratógeno (debiendo mantener las medidas anticonceptivas durante 2 años una vez finalizado el tratamiento), de modo que no es una buena opción de entrada para plantear en mujeres en edad fértil. Otra opción es la fototerapia de manos y pies, que aunque es una opción segura, implica que la paciente debe acudir a realizar el tratamiento varias veces por semana durante varios meses (y Concha no se lo podía permitir). De modo que optamos por iniciar tratamiento con metotrexato oral, previa realización de una analítica general y serologías de hepatitis, con buena tolerancia y blanqueamiento de las lesiones a partir del segundo mes de tratamiento.
El metotrexato es un antimetabolito análogo del ácido fólico, con acción antiinflamatoria, antiproliferativa e inmunosupresora, aprobado para su utilización en psoriasis por la FDA desde 1972. En psoriasis la pauta es semanal, con una dosis inicial de 7,5 mg y continuando con dosis entre 10-20 mg/semana, siempre con suplementos de ácido fólico mientras dure el tratamiento. A lo largo del mismo hay que monitorizar la función hepática y los parámetros hematológicos. Intentaremos no sobrepasar la dosis acumulada de 1,5 gramos para prevenir la fibrosis hepática. La fibrosis pulmonar, aunque rara, también debe ser tomada en consideración.

En el caso de Concha, hemos ido realizando tandas interrumpidas de tratamiento con metotrexato a dosis medias, con una excelente respuesta.

Hasta el sábado! Os dejo con un Stop Motion, cómo no... Tierra.


11 comentarios:

  1. impresionante el cambio!
    NADAL2

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  2. Rosa me encanta la dinámica de tu blog,siempre se aprende algo. Me tienes impaciente cada miércoles y sábado, a ver si un día se me quita el miedo de aventurar diagnóstico y participo. Por cierto, Nadal2, ¿eres R1 de derma en mallorca?

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  3. Gracias Rosa por seguir enseñándome (Ayer hice un comentario pero parece que algo falló). Te preguntaba porqué no te planteaste CsA como primera opción.

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  4. Hola, Luisa! Leí tu comentario (no falló nada). Simplemente es que lo pusiste en la entrada del caso y lo contesté ahí (vete al post anterior y lo verás). Un abrazo y felices fiestas!

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  5. Hola, María!
    Parece que Nadal2 quiere permanecer en el anonimato. Dejo que él mismo se descubra. Este blog se está poniendo de lo más interesante... ;-)

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  6. Muy interesante, como siempre.
    Esperando el siguiente caso, a ver si estamos más atinados.
    Volveremos a participar (y a equivocarnos, y a aprender con ello).
    Raúl.

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  7. Hola Rosa
    Me llamo Ana, y soy R2 de Medicina Familiar y Comunitaria de Sevilla. Descubrí tu blog hace unos meses y me encanta. La estética del blog es muy buena, las fotos inmejorables... y lo más importante, estoy aprendiendo mucho!!!
    Muchas gracias por compartir tus conocimientos con nosotros.
    Un saludo

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  8. Muchas gracias, Ana!
    Intentaremos seguir ahí semana tras semana.
    PD: vosotros también me enseñáis, de eso se trata
    Un abrazo y Felices Fiestas.
    Rosa

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  9. Muy buen artículo, como siempre.
    http://mundopsoriasis.blogspot.com/

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  10. tengo psoreasis plantar y limite en forma muy importante mi calidd de vida. Mi cardiologo no me permite tomar inmunodepresores. No sé qué más hacer. Espero ansiosa tu consejo. Mil gracias, Pedí a una podóloga ayer que me sacara con bisturí las costras de la planta del pie, y la piel quedó violácea y fina, fué peor.

    Gracias mil por tu atención,

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    Respuestas
    1. Te recomiendo que acudas a tu dermatólogo. En función de tu edad y otras circunstancias, se pueden plantear otros tratamientos que no son inmunosupresores. Pero no es algo que se pueda aconsejar desde aquí.

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