sábado, 17 de diciembre de 2011

Un eccema muy rebelde

Es la primera vez que envían a Concha a un dermatólogo, y eso que las lesiones comenzaron hace más de 10 años, primero en las plantas de los pies y posteriormente en las palmas de las manos. Concha tiene 35 años, un fototipo claro, no tiene alergias a medicamentos, y está diagnosticada de un bocio multinodular normofuncionante. Y ese “eccema” tan molesto en manos y pies, que no se va con nada. Bueno, a veces mejora temporalmente, pero no cree que sea por las cremas que se pone.


La piel se vuelve gruesa en algunas zonas, y llega a “cuartearse”, provocando unas fisuras que son muy dolorosas. A veces no puede caminar con normalidad, y en el trabajo (trabaja limpiando en un hotel) las grietas de las manos le molestan enormemente.

A estas alturas ha recibido múltiples tratamientos tópicos: corticoides de potencia variable, ácido salicílico, tacalcitol, calcipotriol, betametasona, además de todas las cremas hidratantes de la farmacia y grandes superficies, pero poco le han aliviado, y con el tiempo las lesiones no hacen sino empeorar.

Concha no tiene lesiones en otras localizaciones (tampoco en las uñas) y no tiene clínica extracutánea. Cuando le preguntamos, nos cuenta que su abuela tenía psoriasis, pero que era diferente, que tenía unas escamas en los codos y en las rodillas, no lo que tiene ella. Tampoco tiene muchas esperanzas de que podamos hacer algo, su médico le ha dicho que esto es crónico y que no tiene mucho tratamiento, pero está preocupada porque le molesta muchísimo para trabajar, y con los tiempos que corren...




Bien, pues vamos por faena:

- ¿Podemos aventurar un diagnóstico más preciso o nos quedamos con el de “eccema crónico”?
- ¿Sería útil una biopsia o se la podemos ahorrar?
- ¿Hubiese ayudado que el médico de Concha nos la hubiera remitido con alguna exploración complementaria ya realizada para ganar tiempo?
- Y respecto al tratamiento, ¿creéis que está justificado valorando riesgo/ beneficio algún tratamiento sistémico, si es que existe? Y si es así, ¿cuál propondríamos de entrada en el contexto de esta paciente?

Pues las respuestas a estas preguntas, este miércoles o en el link. Mientras tanto, no os cortéis, estáis en vuestra casa. Os dejo buceando con ballenas jorobadas en la isla de Foa (Tonga).


13 comentarios:

  1. Lesiones hiperqueratosicas, agrietadas. Parece una psoriasis palmoplantar en fase muy cronificada, supongo que adquiere este aspecto diferente en palmas y plantas respecto a otras zonas del cuerpo por las diferencias en la estrutura dérmica de las mismas. Igual estamos ante un caso de disqueratosis hereditarias? Por el tiempo de evolución paraneoplasico no lo parece, pero se debe descartar? (no pongo nombre a ninguna patología pero conservo un vago recuerdo de sdm. paraneoplásicos que se expresan de forma parecida). Tiene pinta de ser incapacitante, yo creo que el sistemico podría estar indicado.
    Un saludo.
    NADAL2

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  2. Creo que puede tratarse de una queratodermia palmoplantar simple que forma parte de un grupo de patologías la mayoría de origen genético aunque también hay formas adquiridas.En ocasiones se acompañan de fenómenos de epidermolisis.Yo creo que sí está indicada la biopsia para hacer el DD con otras patologías como Displasia ectodérmica palmoplantar.El tratamiento podría plantearse con agentes queratolíticos tópicos combinados con retinoides orales.

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  3. Creo que deberiamos realizar analisis general con funcion tiroidea y marcadores tumorales y realizaría una biopsia. ¿Podria ser que este infra/sobre tratado el BMN?
    Valoraria iniciar tratamiento con derivados de Vitamina A (con suplemento de vitamina E); evitar el embarazo ¿?.

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  4. A mi de entraa me sorprende que no haya acudido antes a un dermatologo, por la edad de la paciente y la severidad de las lesiones.A su edad, seguro que ha mirado en la red y aunque su médico no quisiera enviarla, ella lo hubiera exiguido.Pero ciñendonos al caso, tb pienso en psoriasis, aunque dado el tiempo de evolución analitica y biopsia creo que estan indicados.Esperando al miercoles con ansiedad, y no precisamente por visperas de la Loteria.

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  5. Muy hiperqueratosico y no se aprecian claramente ni lesiones pustulosas ni eritema importante. Yo me inclinaria hacia el diagnostico de Queratodermia Palmoplantar pero habria que hacer una biopsia para ponerle el apellido. No hubiera venido mal que la paciente hubiera aportado una Rx simple de torax ya que el Sdme de Bazex paraneoplasico es otra de las posibilidades. Comenzaria tratamiento con queratoliticos topicos y Acitretino oral. Saludos.

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  6. En primer lugar pienso en una queratodermia palmoplantar. Nos toca ver si es una forma hereditaria o adquirida y si se acompaña o no de otras anomalías ectodérmicas. Hay una forma adquirida asociada a hipotiroidismo pero, según nos dices, tiene un bocio normofuncionante. Haría una biopsia.
    D/D: Psoriasis palmoplantar aunque son lesiones demasiado hiperqueratósicas. Un eccema de contacto alérgico casi lo descarto por la larga evolución y la localización exclusiva en palmas y plantas.
    En cuanto al tratamiento, de entrada, queratolíticos tópicos e hidratación para suavizar esas lesiones. Retinoides tópicos. El Acitretino vía oral estaría indicado (la paciente podría traer analítica con estudio de función tiroidea incluído)pero es una mujer de 35 años, ¿posibilidad de embarazo? Yo no los utilizo en mujeres en edad fertil salvo que tengan ligadura de trompas o vasectomía de la pareja (aunque esto es menos seguro, claro)

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  7. Esperanza Resi familia18 de diciembre de 2011, 22:34

    Hola! esta vez a mi me parece una queratodermia palmoplantar. Para el diagnóstico, podemos realizar una biopsia cutánea, ya que de tratarse de una queratodermia palmoplantar, la histología es muy específica y nos ayudaría a diferenciar de otros cuadros similares como por ejemplo, una psoriasis.
    El médico de Concha, nos podría haber solicitado una analítica con hormonas tiroideas, que nos hubiese sido de gran utilidad, porque una causa frecuente es el hipotiroidismo.
    En cuanto al tratamiento, se podría probar de manera inicial con queratinolíticos, pero en un caso como el de la paciente, con una hiperqueratosis tan marcada, tal vez deberíamos probar con retinoides orales, y, debido a la mayor probabilidad de sobreinfección de estos pacientes, se podría combinar con un antibiótico o un antimicótico.
    Un saludo!!

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  8. Como dice mi amigo Julio y los demás, creo que es un queratodemia palmoplantar hereditaria. Hace años vi a dos hermanos con una afectacion severa deambos pies como el de la foto, e incluso ambos consiguieron por este motivo una incapacidad permanente, aunque siguieron trabajando en el campo, hasta que les pillaron.

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  9. Me parece una queratodermia palmoplantar.
    Podría realizarse antes de ser remitida a la consulta del dermatólogo una analítica (serología VIH, función tiroidea, ..., y,aunque es joven, las formas adquiridas se relacionan con adenocarcinomas de mama y ovario).
    Tratamiento tópico con queratolíticos. Probablemente será necesario usar retinoides vía oral.
    Saludos desde Lanzarote.
    Raúl Soriano.

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  10. Aclarar antes de dar la respuesta esta noche que la paciente no tenía antecedentes familiares de lesiones similares, aparte de un familiar de 2º grado con psoriasis en placas.
    Y ojo con los retinoides en mujeres en edad fértil; nunca deben ser una primera alternativa terapéutica (pensad que en tratamientos con acitretino debe mantenerse anticoncepción obligada 2-3 años una vez suspendido el tratamiento).
    Para más información, tendréis que esperar a esta noche a las 20h, puntualmente en sus pantallas.

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  11. Creo que todos vamos encaminados al uso de retinoides, por la historia de varios tratamientos hechos por la paciente, sin evidencia de mejoría.
    :p

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  12. ¡Gracias Rosa!. Como siempre, sigo aprendiendo de ti. Una pregunta: ¿Por qué no CsA como primera opción? Un abrazo

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  13. Hola, Mª Luisa. Habitualmente me reservo la ciclosporina cuando se pretende una rápida respuesta por un tiempo limitado. Como sabes, por su perfil de seguridad, no es razonable utilizar ciclosporina en pacientes con psoriasis durante largos periodos, y aunque es el tratamiento más rápido y eficaz, se lo tendremos que retirar al cabo de unos meses. Aunque casi siempre hacemos terapias rotatorias, si es eficaz y no provoca efectos adversos, el metotrexato permite periodos más prolongados de tratamiento respecto a la ciclosporina. Pero sólo es una opinión, claro, podríamos haber planteado la ciclosporina igualmente.

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