miércoles, 27 de julio de 2011

La sífilis en el siglo XXI

Creo poder afirmar que los dermatólogos existimos gracias (o por culpa de) la sífilis (sin olvidarnos de la lepra, claro). Sin ir más lejos, la revista de la Academia Española de Dermatología y Venereología (sí, además de dermatólogos somos venereólogos) se llama Actas Dermosifiliográficas, y eso ya es bastante significativo.


La enfermedad fue “bautizada” en italia por el poeta y cirujano veronés, Girolamo Fracastoro, en su poema “Syphilis sive morbus gallicus”, en 1530 (el protagonista, un pastor llamado Sífilus). No deja de ser gracioso que en Italia se la conocía como “la enfermedad francesa” (antes, el “mal napolitano”) y en Francia, como “el morbo italiano”. En Portugal y Países Bajos, “el mal español” y claro, en España, “el mal portugués, o francés, o italiano”. En Rusia, “enfermedad polaca”, en Turquía, “enfermedad cristiana”, y así sucesivamente.

Pero permitidme que me salte el esquema habitual (tampoco se puede explicar toda la sífilis en un solo post) y veamos cómo eran las historias clínicas hace 150 años, gracias al Atlas de Olavide, del que os he puesto y transcribo un caso clínico (en el siglo XIX no existían las cámaras digitales y se hacían dibujos y moldes de cera):

“OBSERVACIÓN. M. G., casada, de 32 años, vendedora, de buena constitución y salud habitual, ingresó en la Sala San Juan de Mata (nº 15) el día 25 de Febrero de 1867. Ha sido siempre bien reglada, y tenido cuatro hijos, quedándole desde el último parto (hace 4 años) un flujo blanco, que en varias ocasiones se hacía amarillento e irritante. Atribuye su enfermedad actual a una sofocación, que a mediados de Enero tomó en su pueblo riñendo con una vecina, pues pocos días después la empezaron a salir por la parte interna de ambos brazos, y con ligeros y cortos síntomas febriles, manchas pequeñas, rosáceas y poco perceptibles, que en los días sucesivos se propagaron a toda la región anterior del pecho. Reconocida el día de su entrada, se encontró una excoriación (en vía de reparación) en el labio anterior del cuello uterino, y un flujo abundante procedente de la matriz. Las manchas, que según la enferma, tenían mayor coloración que otros días, no eran elevadas o prominentes, desaparecían poco al comprimirlas, y ocupaban las regiones dichas, traspasando apenas sus límites, como se indica en la figura. Nada de dolor ni picazón.
Plan curativo. Ración. - Una píldora de protoyoduro y tridacio (medio gramo de cada cosa) por la mañana y otra por la noche. Tisana de leños usual. Inyección a la vagina y cura a la matriz con el colirio verde.- Las manchas fueron perdiendo su coloración poco a poco, siendo preciso fijarse mucho para percibirlas a primeros de Marzo...”

No está mal, ¿eh? Aprovecho para recordar que la primera inyección de penicilina se administró en 1941, de manera que antes de esa fecha, no existía un tratamiento específico para la sífilis o lúes, causada por el Treponema pallidum, bacteria de cultivo imposible.

Pero volviendo al siglo XXI, nuestro paciente tenía claras lesiones de sífilis secundaria (los clavos hiperqueratósicos palmo-plantares), acompañados de la roseola sifilítica, más inespecífica, pero que cuando acompaña a las lesiones anteriores permite una correcta orientación diagnóstica. Alfonso (por supuesto ése no era su nombre), tras nuestras preguntas algo inquisitorias, nos contó que había tenido relaciones sexuales de riesgo, sin preservativo, y que 3 semanas antes de las lesiones que presentaba, había tenido una úlcera en el pene, indolora, que se había resuelto espontáneamente en unas dos semanas.

Le ahorramos la biopsia, y le solicitamos unas serologías que confirmaron nuestras sospechas (las serologías para otras ITS incluidos VIH, hepatitis B y C fueron negativas). Concretamente, el test TPHA fue positivo y las RPR 1/16 (positivo), con unos Ac totales Treponema pallidum de 32.1.

¿Y el tratamiento? Otro día podemos hablar largo y tendido, pero si nos centramos en el caso de Alfonso, con una sífilis reciente confirmada serológicamente, alérgico a la penicilina y con serología negativa para VIH (aunque le recomendaremos que se la repita en 3 meses), iniciamos tratamiento con doxiciclina, 100 mg/12h por vía oral durante 14 días (otra opción, tetraciclina 500 mg/6h x 14 días, pero con peor tolerancia digestiva). La azitromicina en dosis única de 2g sería eficaz para tratar la sífilis precoz, aunque se han descrito resistencias por mutaciones cromosómicas.

Las lesiones se resolvieron sin otras complicaciones, aunque ya sabéis que en una persona que ha tenido una sífilis le quedará un “rastro serológico” pese a haberse curado. Además recomendaremos controles analíticos a los 6, 12 y 24 meses para constatar la disminución de los títulos de anticuerpos no treponémicos.

Por último vale la pena recordar que debemos insistir en el estudio de los contactos sexuales del paciente, hecho que no siempre es fácil dadas las circunstancias, y que la sífilis es enfermedad de declaración obligatoria.

Para información más detallada os podéis descargar en este enlace las Guías Terapéuticas de ITS del CDC de 2010, actualizadas.

Y si os habéis quedado con ganas de más, os podéis pedir este simpático peluche-treponema. Y si sólo lo queréis como peluche, recordad: PRESERVATIVO!!

15 comentarios:

  1. Me ha encantado el relato historico :D y me he sonrojado un poco por el tto. aplicado... Ahondando en el tema de la Sifilis, en un paciente VIH+, en el que se detecta una serología +, no pudiendose precisar el momento (tiempo)de contagio, sin afectación NRL aparente, debe realizarse PL? Como curiosidad, agregar que en los últimos "brotes" de la enfermedad estudiados en poblaciones HSH parece que el sexo oral fué el sistema de contagio más prevalente, puesto que el anal es, por norma general, mas protegido.

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  2. Creo que después de mi metedura de pata en el diagnóstico, no se me va a olvidar fácilmente el "secundarismo luético" como decían los clásicos. La verdad es que casos de sífilis he visto pocos y siempre en fase de chancro. Gonorrea y uretritis no gonocócicas sí que he visto y tratado más. Me ha gustado el caso Rosa. Gracias.

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  3. Hola, Toni! Es una pregunta complicada: lues + VIH + no se sabe tiempo de contagio y asintomático neurológicamente. Te transcribo lo que dicen las guías para pacientes VIH (CDC 2010):
    "CSF abnormalities (e.g., mononuclear pleocytosis and elevated protein levels) are common in HIV-infected persons, even in those without neurologic symptoms, although the clinical and prognostic significance of such CSF abnormalities with primary and secondary syphilis is unknown. Several studies have demonstrated that among persons infected with both HIV and syphilis, clinical and CSF abnormalities consistent with neurosyphilis are associated with a CD4 count of ≤350 cells/mL and/or an RPR titer of ≥1:32; however, unless neurologic symptoms are present, CSF examination in this setting has not been associated with improved clinical outcomes."
    Resumiendo: que es naturalmente obligada la PL en pacientes con síntomas neurológicos, y en VIH asintomáticos, aunque con CD4 bajos parece que son más propensos a presentar alteraciones del LCR, no parece que (puesto que vas a tratarlos) la PL te condicione el pronóstico. De manera que no hay una norma tajante al respecto.

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  4. Rosa, disiento acerca de la utilidad del preservativo en el caso de la sífilis, ¿qué pasa si el chancro sifilítico se encuentra en escroto o labios mayores, por ejemplo? El preservativo no es eficaz 100%, no es un escudo antibalas, es cierto que protege en gran medida pero aún así no es ponérselo y olvidarse de todo riesgo, lo disminuye pero no elimina :) Hace un tiempo me contaron un caso curioso de chancro sifilítico localizado...en la espalda. A saber cómo llegó allí...¿arre caballito?

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  5. Hola, Sophie! Tienes razón, y quizás he sido demasiado escueta en mi recomendación del preservativo, dado que el chancro de inoculación puede localizarse en los sitios más insospechados, y no siempre la transmisión es por sexo con penetración (cada vez lo vemos más en situaciones de sexo oral). Sin embargo, y dicho esto, por suerte o por desgracia, tengo la impresión que con el uso generalizado del preservativo íbamos a ahorrarnos la gran mayoría de infecciones (la sífilis, entre otras). Por mi experiencia, al preguntar a los pacientes con sífilis y otras ITS, llama la atención la elevada cantidad de personas que siguen manteniendo relaciones sexuales con contactos "esporádicos" sin protección, ahora que en cierto modo el miedo al VIH se ha perdido en parte al convertirlo en una enfermedad crónica.
    Gracias por pasarte por aquí.

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  6. Interesante caso para recordar que la sífilis está ahí y no debemos olvidarla.
    Las dos últimas sífilis que he visto han llegado a la consulta derivadas desde urgencias del hospital y en ninguna de ellas se sospechó el diagnóstico.
    Hace unas semanas llegó un paciente varón, HSH, con pareja estable desde hace seis años. El cuadro clínico era superponible al de Rosa pero sin chancro "visible". Si, su pareja dice que había tenido sífilis "hacía muchos años" y le habían puesto unas inyecciones que dolían mucho.
    El otro caso era una mujer de unos 30 años. Consulta por lesiones en mucosa oral que han diagnosticado de aftas. Fué la primera manisfestación de un secundarismo luético. Al explorarla tenía una roseola sifilítica pero no lesiones palmoplantares.
    Sobre la clavícula izda tenía una mancha hiperpigmentada ovalada de aspecto residual. Me cuenta que había tenido alli una "picadura" que se le infectó y se puso fea. Luego, poco a poco, con Betadine, se le había ido curando. ¿Fué el chancro de inoculación?
    Para esta paciente el diagnóstico fué una sorpresa. Estaba separada desde hacía unos años y ultimamente había tenido relaciones sexuales con un conocido "que le merecía toda la confianza del mundo".
    ¡Gracias Rosa por enseñarnos!

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  7. Si, parece que la sífilis, como las grandes cotillas de barrio, tiene la virtud de sacar los chismes en el momento más inesperado...

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  8. Gracias por vuestros comentarios, y por aportar tus casos, Mª Luisa. Hace poco también vi una chica con un secundarismo y lesiones exclusivamente en el paladar. Quizás lo ponga más adelante en el blog...

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  9. Rosa: gracias por enseñarnos. Soy médico de AP. ¿podría usar el caso y las fotos del Blog... para hacer una presentación y exponerla en mi centro de salu?..utilizando tambien algunos comentarios de los compañeros que han respondido.
    No domino mucho el inglés ... ¿alguna recomendacion de guía clínica sobre ETS en castellano ?... gracias anticipadas

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  10. Hola, Garpe. Naturalmente que puedes usar el caso y las imágenes. El blog tiene una licencia Creative Commons, así que puede utilizarse siempre y cuando se mencione la fuente original.
    Respecto a guías publicadas ITS en castellano, no tengo ahora mismo ninguna a mano (en abierto), pero si me pasas tu mail puedo enviarte un curso online sobre ITS, en pdf, que no sé si te puede ser útil
    Un abrazo

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  11. Bueno yo e tenido sifilis pero ya me cure pero aun tengo las manchas en mis pies y nose como quitarlas nose si algien save como borrar estas manchas

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  12. saludo cordial Rosa, como se llama esas sonrojaciones que tiene el señor en plantas de pies , palmas manos. Por que se ocasiona , quede inconforme, gracias

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    1. Pues... sífilis. Pero eso lo tiene que diagnosticar un médico, si es tu caso. Saludos

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  13. Hola es normal que despues de las inyecciones de penicilina se me hayan quitado la mayor parte de la roseola sifilica pero permanezcan algunas manchas en cuello e ingles?, se pusieron color cafe y no se han quitado llevo semana y media de haberme inyectado

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    1. Pueden persistir manchas marrones (más si tu piel es oscura), si el tratamiento es correcto y sigues los controles analíticos no tienes de qué preocuparte, pero mejor se lo muestras a tu médico en la próxima visita.

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