Síndrome pápulo-purpúrico en guantes y calcetín: el parvovirus ataca de nuevo

Cuando repasamos las enfermedades exantemáticas de la infancia y pensamos en parvovirus, automáticamente pensamos en la quinta enfermedad, o síndrome del niño abofeteado (lo podéis repasar en este enlace de hace algunos años). Pero el parvovirus B19 en dermatología es más que eso, y también es la causa de un síndrome menos frecuente, pero bastante curioso y que vale la pena conocer para poder diagnosticarlo correctamente. Es el síndrome pápulo-purpúrico en guantes y calcetín (bueno, en realidad tendría que decirse en plural). Esta infección, a diferencia de la quinta enfermedad, es más frecuente en niños más mayores (adolescentes) y adultos jóvenes, y eso era lo que le pasaba a Berto, a quien pudimos orientar simplemente con la anamnesis y la exploración física.

El síndrome pápulo-purpúrico en guantes y calcetín (a partir de ahora, SPPGC) es más frecuente en los primavera y verano (como todas las infecciones por este virus) y, aunque se considera una de las manifestaciones del parvovirus B19, ocasionalmente se han descrito otros agentes etiológicos que pueden producirlo. La transmisión sucede a través de la saliva y secreciones respiratorias y los pacientes infectados son más contagiosos durante la fase de replicación viral activa, que habitualmente precede a las lesiones cutáneas.

Fuente: Wikidoc

Las manifestaciones clínicas son las que se pueden imaginar por el nombre de la enfermedad, que es muy descriptivo. Pero antes de todo eso la enfermedad suele estar precedida de una fase prodrómica (tras un periodo de incubación de 4 a 14 días), en la que se incluyen fiebre (no muy alta), mialgias, artralgias y fatiga. Cuando aparece, el rash es rápidamente progresivo, con edema y eritema en manos y pies, de distribución simétrica, seguido de la aparición de petequias y/o lesiones purpúricas en palmas y plantas, o incluso ampollas. El dorso de manos y pies también puede estar afectado. A menudo las lesiones se delimitan perfectamente en las muñecas y tobillos (aunque las rodillas y los codos también pueden afectarse) y de ahí el nombre de la enfermedad. Son frecuentes las adenopatías y, en ocasiones, síntomas neurológicos. Si hacemos analítica, lo más frecuente es que sea normal, aunque algunos pacientes pueden presentar linfopenia, neutropenia o trombocitopenia.

Las complicaciones son poco frecuentes, afortunadamente es un cuadro algo aparatoso, pero banal, aunque debemos estar alerta a la crisis aplásica transitoria (especialmente en embarazadas o en pacientes con VIH), hepatitis, artritis y cardiomiopatía. Además, en embarazadas el parvovirus B19 se asocia a pérdida fetal e hydrops fetalis.

¿Y con qué podemos confundirlo? Pues el diagnóstico es habitualmente clínico y poco más. En pacientes inmunocompetentes, podemos realizar una determinación de IgM en suero para confirmar el diagnóstico, teniendo en cuenta que los niveles detectables de IgM específica se pueden encontrar a los 7-10 días de la exposición al virus y pueden persistir durante varios meses. Las técnicas de PCR son las más sensibles, tanto en suero como en tejidos, pero no están siempre disponibles, aunque se consideran especialmente útiles en pacientes inmunocomprometidos. La biopsia no se considera necesaria en la mayor parte de los casos, y tampoco es de demasiada ayuda (los hallazgos no son específicos, e incluyen un infiltrado linfohistiocitario perivascular, degeneración de la capa basal y extravasación hemática). El diagnóstico diferencial va a depender del contexto de cada caso, y puede incluir enfermedades tan relevantes como una meningococcemia, la fiebre moteada de las Montañas Rocosas, una vasculitis de Schönlein-Henoch, perniosis y otros exantemas petequiales (echovirus, parechovirus, …).

Lo más fácil es el tratamiento, porque es simplemente sintomático, siendo la resolución espontánea la norma, sin secuelas, en 1-3 semanas.

Si queréis ver más imágenes de esta curiosa entidad, aquí os dejo el enlace de este caso en New England Journal of Medicine (2024) o este artículo en International Journal of Dermatology (2021).

En el caso de Berto, el diagnóstico se confirmó con la serología y las lesiones se resolvieron sin complicaciones en unas dos semanas.

Hasta la semana próxima. Hoy nos despedimos con estos paisajes de la isla de Senja, en Noruega.

Una erupción febril en manos y pies

Y cuando parece que lo tienes todo controlado en la consulta… una llamada de urgencias de pediatría. Nos piden si podemos ir a valorar a Berto, un niño de 13 años sin antecedentes relevantes, cuyos padres lo han llevado a urgencias bastante asustados por presentar fiebre de unas 24 horas de evolución (hasta 39ºC) y unas lesiones cutáneas bastante curiosas por la localización, ya que afectan tanto a las manos como a los pies, de distribución simétrica, tanto en el dorso como en las zonas acrales. No le pican, pero tienen un tono rojo intenso, casi violáceo en algunas zonas. Aunque no tengo más fotos, Berto también presentaba lesiones en las axilas, codos y nalgas, que en algunas zonas parecían incluso purpúricas.

Imagen: Joan F. Mir-Bonafé

Aparte de la piel, Berto se encontraba bien de estado general y el resto de exploración fue normal, sin adenopatías, aunque también presentaba algunos puntitos eritematosos en el paladar. El resto de familia (padres y un hermano más pequeño) no tenían ningún síntoma y nuestro paciente no había tomado previamente ningún medicamento, no habían viajado y no tenían ninguna mascota.

¿Qué pensáis? ¿Infeccioso o inflamatorio? ¿Haríais alguna prueba? ¿Lo ingresamos o lo mandamos para casa?

El sábado que viene volveremos por aquí para resolver el caso, aunque seguro que ya sabéis de qué se trata (y si no, en este enlace).

Hoy os dejo con música, con un flashmob en París de “Bohemian Rhapsody”, nada más y nada menos. De esos que cuando lo ves, te ponen de buen humor y te da por pensar que el mundo puede ser mejor.

Angiosarcoma por radioterapia: como si el cáncer de mama no fuera suficiente

Un angiosarcoma es un tumor bastante raro que deriva de las células endoteliales y, aunque puede afectar a diferentes órganos, la piel es uno de sus preferidos. Por resumir, existen tres formas clínicas diferentes: el angiosarcoma de la cara y cuero cabelludo de los ancianos (también llamado idiopático), el que se asocia a linfedema crónico (síndrome de Stewart-Treves) y el angiosarcoma inducido por radiación, que es de lo que hablaremos en el post de esta semana.

De todos los tipos de sarcomas inducidos por radiación, los angiosarcomas representan el 40%. Si nos centramos en la localización mamaria, el angiosarcoma supone menos del 1% de las neoplasias malignas de la mama, ya sea de forma primaria o secundaria. La forma primaria es muy rara, se origina en el parénquima de mamas no irradiadas de mujeres en la tercera a cuarta década de la vida, y la forma secundaria afecta a mujeres más mayores (la edad media son 71 años) con una historia de haber recibido radioterapia por un cáncer de mama previo, originándose en la piel (aunque puede afectar el parénquima). Hace años, cuando las cirugías eran más radicales y las linfadenectomías más frecuentes, los angiosarcomas se solían describir en el contexto de un linfedema crónico. Hoy en día, con cirugías más conservadoras, pero siendo la radioterapia más frecuente, la incidencia de angiosarcoma de la mama puede variar entre 0,14-0,5%.

Imagen a bajo aumento del punch (H&E)

La asociación entre la exposición a radiación ionizante y el cáncer es bien conocida, aunque se sigue debatiendo si, en el caso de los sarcomas, es un riesgo dosis-dependiente. El primer mecanismo sería el efecto oncogénico directo de la radiación ionizante, por daño en el ADN, que conduce a una inestabilidad en el genoma y mutaciones. Otros posibles mecanismos sugeridos son la estimulación celular prolongada durante la reparación de los tejidos isquémicos dañados por la radioterapia y el linfedema crónico (que puede estimular la tumorigénesis por el incremento de factores de crecimiento vascular). El angiosarcoma inducido por radioterapia (ASIR) puede aparecer tras un periodo de tiempo muy variable, que va desde los 6 meses a los 41 años (de media, unos 6 años), siendo en el caso del pecho un poco más corta que en otras localizaciones (más de 10 años de media).

Los hallazgos clínicos son los mismos que cualquier otro tipo de angiosarcoma. Suelen iniciarse como una mancha asintomática rojo-azulada (parecida a un hematoma) en una zona previamente irradiada, progresando posteriormente a la formación de una placa roja o violácea, con áreas nodulares que, eventualmente, se pueden ulcerar. Pueden ser multifocales y asociarse a edema, engrosamiento cutáneo, piel de naranja o depresiones. Los bordes pueden ser más o menos circunscritos o irregulares. En casos poco frecuentes la forma de presentación puede ser la palpación de una masa. Por todos estos motivos, deben distinguirse de simples hematomas, hemangiomas, radiodermitis o lesiones vasculares atípicas. La dermatoscopia revela áreas homogéneas sin estructura de color rosa-blanquecinas, que pueden asociarse a glóbulos púrpura en la periferia de la lesión.

La histología también es superponible a otros tipos de angiosarcoma. Se trata de un tumor invasivo de bordes mal delimitados, que se localiza en la dermis y a menudo infiltra hasta hipodermis. Se caracteriza por la presencia de vasos irregulares, que se anastomosan, revestidos por células endoteliales hinchadas de escaso citoplasma y diferentes grados de atipia celular. La epidermis suprayacente puede ser tanto hiperplásica como atrófica. El angiosarcoma se categoriza como un tumor de bajo, intermedio o alto grado, dependiendo del grado de atipia citológica, número de mitosis, proliferación endotelial y la presencia de necrosis o hemorragia. En su mayoría, los ASIR son de alto grado, sin que esto se relacione con el tamaño de la lesión.

A mayor aumento (H&E), atipia endotelial

La inmunohistoquímica es fundamental para establecer el diagnóstico. Los marcadores vasculares típicos incluyen CD31, CD34, Ag relacionado con el factor VIII, antígeno FLI1, ERG, etc., siendo CD31 el más sensible y específico. El diagnóstico diferencial histológico incluye hemangiomas, proliferaciones vasculares atípicas, hiperplasia estromal pseudoangiomatosa, tumor de Masson y carcinoma de mama ductal invasivo.

Positividad para CD31

Así que para poder llegar al diagnóstico (y en el caso que nos ocupa, esto es crucial), tendremos que recurrir a técnicas de imagen y a la biopsia. Las mamografías suelen ser de poca ayuda, y es la biopsia cutánea la que tendrá que realizarse sí o sí en cualquier lesión sospechosa que aparezca sobre una mama irradiada. El diagnóstico se puede realizar siguiendo los criterios de Cahan: tiene que aparecer en una zona irradiada, con un periodo de latencia plausible (por lo general, años y se debe confirmar histológicamente.

¿Y el tratamiento? Pues siempre que se pueda, la cirugía será la mejor elección, siendo la mastectomía con márgenes negativos el procedimiento estándar. Sin embargo, la tasa de recurrencia es alta y va del 54 al 92%. La naturaleza multifocal de este tumor y la presencia de microsatélites lo explican, siendo la mayoría de recurrencias en el primer año tras la cirugía. La linfadenectomía no está indicada de entrada. El papel de la quimioterapia no está completamente establecido, con una sensibilidad moderada a las antraciclinas y taxanos. La experiencia con otros agentes es limitada. Lo más paradójico es la utilización de radioterapia, tratamiento que genera mucha controversia, puesto que en principio es la causa del problema. Sin embargo, hay estudios que abogan por la re-irradiación hiperfraccionada acelerada (HART) con buenos resultados.

Por desgracia, al menos a día de hoy, el pronóstico es bastante sombrío. La tasa de supervivencia a los 5 años varía entre el 28 y el 54% y la tasa libre de recurrencia a los 5 años es de sólo el 32%. Diferentes estudios reportan una media de supervivencia entre 10 y 33 meses tras el diagnóstico histológico. Además, también pueden presentarse metástasis a distancia (mama contralateral, ganglios linfáticos, pulmones, pleura, hígado, etc.). El pronóstico viene determinado por la edad avanzada, tamaño tumoral y grado histológico.

En el caso de Wendy conservamos la esperanza, ya que fue diagnosticada muy precozmente, el grado histológico fue bajo y la cirugía, temprana. Esperemos que salga todo bien. Finalizo agradeciendo como siempre a nuestros patólogos su eterna disponibilidad y el haberme pasado las imágenes, especialmente a Iván José Martínez Hernández, residente de Anatomía Patológica en nuestro hospital, quien nos las ha seleccionado con cariño.

Nos vamos a Palau, no me importaría regresar algún día...

Una mancha roja en el pecho

Seguramente Wendy no se habría preocupado de no ser una paciente con un cáncer de mama diagnosticado hacía 5 años, en mama derecha (estadio IIA), con una mastectomía, radioterapia y quimioterapia. Hacía poco más de un año que le habían realizado una mamoplastia de reconstrucción y, justo en la cicatriz, se había empezado a notar unos 3 meses atrás una lesión eritemato-violácea, macular, completamente asintomática, de crecimiento muy lento, de menos de 2 cm. Aunque no le molestaba lo más mínimo, se lo comentó a la oncóloga en una visita de control, quien nos la remitió a la consulta.

Imagen dermatoscópica de la lesión

El resto de exploración era normal, sin lesiones similares en otras localizaciones. Os dejo también la imagen dermatoscópica, que más que nada, nos permitió excluir otros posibles diagnósticos.

Y llegó el momento de contestar la interconsulta de oncología y de decidir si tenemos que hacer alguna prueba para llegar al diagnóstico, aunque quizá no haya que darle mayor importancia a esa manchita. Vosotros, ¿qué pensáis? ¿Qué le decimos a Wendy? ¿La dejamos ir o vamos sacando un punch para hacer una biopsia?

Hoy nos despedimos con un vídeo musical, The Alan Parsons Project.