miércoles, 6 de marzo de 2019

Hongos inesperados en las uñas

De toda la vida del señor las onicomicosis son provocadas por hongos dermatofitos o por Candida sp. Y ahora os voy a romper los esquemas y os adelanto que entre un 2 y un 10% de las infecciones ungueales por hongos las causan otro tipo de champiñones que no son ni una cosa ni la otra. ¿Cómo se os queda el cuerpo? ¿Bien? Pues hoy hablaremos de estos otros bichos y su controvertido papel como agentes patógenos en las onicomicosis: los mohos u hongos filamentosos.

Las onicomicosis representan aproximadamente el 30% de las micosis superficiales y un 50% de las alteraciones de las uñas. Su prevalencia estimada alcanza e 10% de la población general y si nos centramos en población anciana este porcentaje llega al 40% (por un cierto grado de inmunosupresión, inactividad y en muchas ocasiones, por dificultades para mantener un correcto cuidado de los pies).

Estos mohos u hongos filamentosos se encuentran comúnmente en el suelo y como patógenos en las plantas, y a diferencia de los dermatofitos, no son queratinolíticos, sino que viven en el cemento intercelular sin queratinizar y por ello se aprovechan de una destrucción previa de la queratina de la uña por otras causas (dermatofitos, traumatismos u onicodistrofias por otras causas). Por este motivo se consideran “invasores secundarios” pero no agentes patógenos primarios de la lámina ungueal. En resumen: para que un bicho de estos penetre en la uña, ésta tiene que estar chunga por algún otro motivo.

Fusarium sp. Dominio público, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=633438

Las especies más comunes que nos podemos encontrar son: Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium sp, Acremonium sp., Scytalidium sp., Onychocola canadienses y Aspergillus sp.

Se consideran factores predisponentes una historia familiar de onicomicosis, calzado inadecuado, hiperhidrosis, traumatismos previos, psoriasis, alteraciones circulatorias periféricas, inmunosupresión, hemodiálisis y diabetes mellitus.

Los dermatólogos siempre recomendamos realizar un cultivo micológico de la uña antes de iniciar tratamiento y el grado de recomendación se incrementa si nos planteamos indicar un tratamiento sistémico. Si nos sale un dermatofito o una Candida sp. las cosas están bastante claras, pero ¿qué hacemos cuando el cultivo es positivo para uno de esos mohos, casi siempre con la coletilla de “posible contaminante”? ¿Le hacemos caso o no? Pues bien, para que le otorguemos a esos hongos filamentosos un papel etiológico en uñas sospechosas de padecer una onicomicosis se deben cumplir una serie de criterios:
  • En primer lugar el cultivo debe ser negativo para dermatofitos, puesto que en este caso lo más probable es que haya sido una contaminación en el laboratorio o simplemente, que el moho se encontraba “accidentalmente” en esa uña.
  • Evidentemente, el cultivo debe ser positivo para este tipo de hongos (la mayor parte de ellos se realizan en agar Sabouraud dextrosa con antibiótico para evitar contaminación bacteriana).
  • Además el examen directo al microscopio debe ser positivo (KOH 5-40%), aunque por sí solo no demuestra la viabilidad de los hongos y puede haber falsos negativos.
  • El aislamiento del mismo hongo en cultivos repetidos nos permite garantizar con mayor seguridad que efectivamente se trata del agente causal.
  • Finalmente, algunos autores también le dan mucho valor a la cantidad del inóculo.
Resumiendo, no dermatofitos, KOH positivo y cultivo positivo.

¿Y la clínica? Nos podríamos preguntar si las uñas infectadas por mohos tienen el mismo aspecto que una dermatofitosis ungueal o hay algún rasgo distintivo que nos pueda hacer sospechar. Los casos de onicomicosis por hongos filamentosos se pueden presentar como una onicomicosis subungueal lateral y distal (OSLD), una onicomicosis blanca superficial (OBS) o una onicomicosis subungueal proximal (OSP). La OSLD causada por mohos puede ser indistinguible de una causada por dermatofitos pero a menudo se asocia a inflamación periungueal, y cuando está provocada por Acremonium sp. típicamente se presenta con una o dos estrías longitudinales blancas en la mitad de la uña (esto es “pa nota”). La OBS suele ser indistinguible de la producida por dermatofitos y la OSP afectan la lámina ungueal proximal con decoloración pudiendo asociarse también a inflamación periungueal, a veces incluso con secreción de material purulento.

La uña de nuestra paciente, antes de iniciar el tratamiento.

Pero seguramente lo más interesante es el tratamiento. Y para decidir si tratar o no tratar, lo primero es determinar el papel patogénico del hongo aislado, y para ello aplicaremos los criterios antes mencionados. Una vez tenemos claro que el moho es el culpable, el tratamiento dependerá entre otras cosas del bichejo en cuestión. Así, para Scopulariopsis brevicaulis existe evidencia que apoya el uso de la pauta pulsátil de itraconazol (200 mg/12h, 1 semana al mes), terbinafina oral 250 mg/d durante 3-4 meses. Incluso puede que ciclopirox en laca sea eficaz. En cambio, griseofulvina parece que no sirve en estos casos. Si el cultivo es positivo para Aspergillus sp. el tratamiento recomendado es terbinafina en pulsos, 500 mg/d, 1 semana al mes, itraconazol 200 mg/d o en pulsos de 400 mg/d (1 semana al mes). La infección por Acremonium puede tratarse con terbinafina tópica después de avulsión ungueal o terbinafina oral (250 mg/d x 3-4 meses), aunque también existe cierta evidencia de la eficacia de ciclopirox tópico (en cambio aquí parece que el itraconazol no funciona). En las infecciones por Fusarium sp. sí podemos indicar itraconazol (diario o en pulsos), y en cambio aquí terbinafina tiene poco que hacer. En este artículo de revisión de Gupta publicado en la revista americana en 2012 podéis encontrar más información y revisar toda la evidencia.

Os preguntaréis qué pasó con Aída. Pues bien, el cultivo fue positivo para Fusarium sp. y como el KOH fue también positivo y sin dermatofitos a la vista, decidimos conjuntamente con la paciente intentar tratamiento con itraconazol oral, y en ello estamos. Pero no olvidemos que las infecciones por hongos filamentosos asientan sobre uñas ya de por sí patológicas, de modo que aunque matemos el bicho no podemos asegurar que la uña recupere su aspecto original. Veremos…

Y mientras, seguimos de secano, sin buceo, así que tendremos que conformarnos con ver vídeos, como éste de Filipinas. Vale la pena verlo.

Rolling in the Deep - Episode #14 - Dauin from Dustin Adamson on Vimeo.

1 comentario:

  1. Soy pediatra, pero..!que patinazo! y !que guapo! gracias, me ha gustado mucho.

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